Ответы на вопросы участников вебинара «Актуальные вопросы аутсорсинга», который состоялся 15 октября 2015 г.

На вопросы отвечает Гроздова Татьяна Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Национальной Ассоциации Клинического Питания, руководитель редакционного совета журнала «Практическая Диетология».

Автор вопроса: Татьяна

Я работаю в ЛПУ, при составлении семидневного меню использовала картотеку под редакцией Самсонова М.А., картотеки блюд диет. питания оптимизированного состава для детей, картотеку блюд оптимизированного состава, применяемую в ЛПУ, а также сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания. Комиссия КРУ посчитала неправомерным использование Сборника для общественного питания в работе, хотя данный сборник является основой для составления всех других сборников картотек для ЛПУ. Могу ли я использовать данный сборник в своей работе?

Ответ Гроздовой Т.Ю.

При проверке КРУ в разделе заключение или замечание должно быть указано на каком основании делается это замечание с указанием конкретного нормативного документа. В настоящее время отсутствует нормативный документ, который регулирует данный вопрос. Поэтому для решения, какой картотекой блюд необходимо пользоваться, в медорганизации можно воспользоваться следующим алгоритмом:

1. Картотека диетических блюд (или утвержденные карточки-раскладки, применяемые в медорганизации для приготовления блюд) не может включать продукты, не разрешенные действующими приказами Минздрава по организации лечебного питания.
2. В случае применения сборника рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания руководителем учреждения должна быть утверждена как картотека блюд, с конкретным указанием внизу карточки раскладки откуда взята данная карточка, не противоречащая пункту 1.
3. Карточка-раскладка должна быть оформлена в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 05.08.2003 N 330 (ред. от 21.06.2013) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» — Форма N 1-85 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.
4. Составленное на основании карточек-раскладок семидневное меню не должно превышать или снижать установленные приказами Минздрава нормы лечебного питания, в том числе объем смесей белковых композитных сухих.

При представлении Акта КРУ с указанным Вами замечанием, в случае, если выполнены вышеуказанные пункты, считаю, что при подписании акта необходимо заявить о несогласии с применением вышеуказанного замечания о неправомерности использования сборника рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания. Так, с учетом изложенного, Вы имеете право использовать карточки-раскладки из картотеки под редакцией Самсонова М.А., картотеки блюд диет. питания оптимизированного состава для детей, картотеку блюд оптимизированного состава, сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания.

Автор вопроса: Кострюков Евгений Борисович

Смеси белковой композитной сухой, возможность приобретения в нынешней экономической ситуации для муниципальных больниц

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Размер выделения финансирования на лечебное питание в медицинских организациях, работающих в системе ОМС определяется тарифами на оплату медицинской помощи, которые рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (ст. 30, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливается Приказом ФФОМС от 18.11.2014 N 200 (ред. от 14.04.2015) «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации и в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Нормы лечебного питания утверждаются в соответствие со ст. 39, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Смесь белковая композитная сухая введена в нормы лечебного питания приказом Минздрава России от 21.06.2013 N 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.07.2013 N 28995).

Автор вопроса: Татьяна

Скажите, можно ли использовать карточки-раскладки, Взятые из «Семидневного меню для основных вариантов стандартных диет, применяемых в ЛПУ» изд. 2010 и 2014 г.г. без корректировки выхода блюда, т. к. в нем не учитывается смесь белковая (СБКС), входящая в рецептуру блюда. Спасибо

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Да, можно использовать данные карточки-раскладки, так как они являются нормативным правовым документом, разработанным ведущими специалистами ФГБНУ «НИИ питания», ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Национальной ассоциацией клинического питания.

Автор вопроса: Елена Ермолюк

ГБУЗ МО «Городская клиническая больница, г. Жуковский». В аутсорсинге — с июля 2015 года. Стоимость услуги возросла почти в 2 раза. Кроме того, СБКС должна покупать больница. Очень сложно найти выход в сложившейся ситуации.

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Если этот вопрос задает врач-диетолог, то для решения необходимо:

1. Определить, что входит в услугу, передаваемую аутсорсеру
2. Причина увеличения стоимости услуги
3. Есть ли необходимость аутсорсинга при отсутствии экономической эффективности
4. Определить потребность в СБКС
5. Сделать заявку на приобретение СБКС, обосновав этот объем служебной запиской на имя руководителя

Если этот вопрос задает ответственный сотрудник по организации лечебного питания в больнице, то для решения необходимо:

1. Определить, что входит в услугу, передаваемую аутсорсеру
2. Причина увеличения стоимости услуги
3. Есть ли необходимость аутсорсинга при отсутствии экономической эффективности, если отсутствует экономическая эффективность не заключать договор по аутсорсингу
4. Определить потребность в СБКС , выделить финансирование для обеспечения норм лечебного питания

Автор вопроса: Бакетина Галина Ивановна

Хотелось бы, чтобы «Картотеку блюд» под ред. Тутельяна подкорректировали, т.к. во многих рецептах допущены ошибки, нет не математические (чисто математически — все правильно), а в брутто или нетто написаны граммы с десятыми. Но у нас нет аптекарских весов. А ведь иногда необходимо выписать питание по какой-то диете и на одного больного. В этом плане в «Семидневном меню» от 2014 года сделана коррекция (в отличие от редакции 2010 года). Необходимо аналогичную работу сделать и по «Картотеке блюд».

Ответ Гроздовой Т.Ю.

В соответствии с «Порядком разработки фирменных и новых блюд и изделий на предприятиях общественного питания» (раздел «Порядок отработки проекта рецептуры и технологии на новую фирменную продукцию») указано, что «полученные данные округляют до первого знака после запятой. При округлении данного числа с поправкой до первого разряда, последняя сохраняемая цифра (цифра 2-го разряда) не меняется, если цифра, следующая за ней равна 5 или больше 5 (см. таблицу)».

Нормы закладки ванилина, лимонной кислоты, сыра и других дорогостоящих продуктов указывают с точностью до одного или двух знаков после запятой (Источник — Справочник работника общественного питания / Под редакцией М.П. Могильного. — М. ДеЛи плюс, 2011. — Приложение Г, стр. 633).

При отсутствии весов высокой точности рекомендуем Вам при составлении меню использовать карточки-раскладки из практического руководства «Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях РФ. Под редакцией: Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Батурин А.К., Погожева А.В. Москва – 2014 год».

Автор вопроса: Бакетина Галина Ивановна

Татьяна Юрьевна! Большое спасибо Вам за создание журнала «Практическая диетология». А Вашими статьями я просто зачитываюсь. Вы всегда поднимаете актуальные вопросы диетологии. Удачи Вам!

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Коллектив авторов журнала «Практическая диетология» приглашает к сотрудничеству всех заинтересованных лиц для обмена опытом и предоставления актуальной информации в области современной диетологии. Со своими предложениями можете обращаться по электронной почте: info@argument-kniga.ru

Автор вопроса: Жукова Л.В., г. Оренбург

Витаминно-минеральные комплексы: какие и в каком виде выдавать? Как практически подобрать дозу, учитывая, что в отделениях тоже назначают витамин. препараты?

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Данный специализированный продукт должен соответствовать Статье 20 Федерального закона от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (ред. от 13.07.2015), в которой определены требования к обеспечению качества и безопасности пищевых продуктов.

В соответствии со статьей 18 Федерального закона № 29-ФЗ на этикетках или ярлыках, либо листках-вкладышах упакованных пищевых продуктов кроме информации, состав которой определяется законодательством Российской Федерации о защите прав потребителей, с учетом видов пищевых продуктов должна быть указана следующая информация на русском языке:

• о пищевой ценности (калорийности, содержании белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов);
• о назначении и об условиях применения (в отношении продуктов детского питания, продуктов диетического питания и биологически активных добавок);
• о способах и об условиях изготовления готовых блюд (в отношении концентратов и полуфабрикатов пищевых продуктов);
• об условиях хранения (в отношении пищевых продуктов, для которых установлены требования к условиям их хранения);
• о дате изготовления и дате упаковки пищевых продуктов.

Решением Комиссии Таможенного союза от 28.05.2010 № 299 «О применении санитарных мер в таможенном союзе» (ред. от 18.11.2014), пунктом 1.4. установлены общие требования к маркировке пищевых продуктов (продуктов детского, диетического и специализированного питания). Помимо обязательного предоставления данных о наименовании ингредиентов, входящих в состав пищевого продукта, сведениях о содержании белков, жиров, углеводов и энергетической ценности, производители обязаны указывать информацию об области применения, рекомендации по использованию, применению, при необходимости, противопоказания к их использованию.

Специалистам, участвующим в выборе специализированных продуктов питания, необходимо знать требования ГОСТ Р 51074-2003 Национальный стандарт Российской Федерации «Продукты пищевые. Информация для потребителя. Общие требования» (утв. Постановлением Госстандарта России от 29.12.2003 N 401-ст) (ред. от 29.11.2012). В документе изложены общие требования к содержанию информации о продуктах для потребителя. В одном из пунктов ГОСТа сказано: «Информация для потребителя должна быть однозначно понимаемой, полной и достоверной, чтобы потребитель не мог быть обманут или введен в заблуждение относительно состава, свойств, пищевой ценности, природы, происхождения, способа изготовления и употребления, а также других сведений, характеризующих прямо или косвенно качество и безопасность пищевого продукта, и не мог ошибочно принять данный продукт за другой, близкий к нему по внешнему виду или другим органолептическим показателям» (раздел 3, пункт 3.4).

Таким образом, применение витаминно-минеральных комплексов должно соответствовать вышеуказанным нормам. Главное, эти продукты должны быть разрешены для применения на пищеблоке в качестве компонента диетического блюда и иметь карточки-раскладки, разработанные в установленном законодательством порядке. Даже при исполнении таких требований мы не рекомендуем применение данного продукта массово, т.е. закладку во все применяемые в медорганизации диеты. Во-первых, этого нельзя делать, так как возможна аллергическая реакция у пациентов. Во-вторых, как правильно заметили, данные продукты имеют еще и лекарственные формы и могут быть противопоказаны пациенту. Поэтому мы рекомендуем включение в рацион питания утвержденных на Совете по лечебному питанию биодобавок в индивидуальном порядке. Данную норму необходимо утвердить и обосновать на Совете по лечебному питанию.

Автор вопроса: Жукова Л.В. г. Оренбург

Подскажите, какие использовать в лечебном питании карточки-раскладки блюд с желатином.

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Представляем Вашему вниманию карточки-раскладки на блюда с желатином:

• карточка-раскладка № 5.19 «Желе молочное с добавлением смеси белковой композитной сухой (СБКС) 10,5 г» из сборника «Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов». Под редакцией: Б.С. Каганов, А.С. Шарафетдинов, Э.Н. Преображенская, Москва: 2010 год, стр.243
• карточки-раскладки № 10.10 «Желе лимонное», № 10.11 «Желе из яблочного сока» из сборника «Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях РФ». Под редакцией: Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Батурин А.К., Погожева А.В. Москва – 2014 год стр.395-396.
• карточки-раскладки из сборника «Картотека блюд лечебного и рационального питания в учреждениях системы здравоохранения». Том 2. Под редакцией: М.А. Самсонов, И.В. Медведева, С.И. Матаев, Р.И. Чанышева, Л.А. Редзюк. Екатеринбург – 1995 год.

Автор вопроса: Михаил Владленович

Уважаемая Татьяна Юрьевна. Почему выбран аутсорсинг, а не кейтеринг? Кейтеринг определен законодательно, есть ГОСТ Р 55051, упоминание в СанПиН СП 2.3.6.1079-01.

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Выбор аутсорсинга или кейтеринга как формы оказания услуг по приготовлению блюд лечебного питания остается за медицинской организацией. На данном вебинаре были рассмотрены вопросы организации аутсорсинга в лечебном питании, так как он наиболее реален и чаще используется в практике работы медицинских организаций, понятен системе здравоохранения РФ.

Автор вопроса: Медведева Галина Алексеевна

В некоторых учреждениях соц. защиты Орловской области сократили должность медицинской сестры диетической.

Кто в таком случае должен составлять меню-требование и вести всю медицинскую документацию по пищеблоку?

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Сначала надо ответить на вопросы:

1. На каком основании эти должности сокращены
2. Выведены ли они из штатного расписания учреждения и на каком основании

После этого я смогу рассмотреть этот вопрос индивидуально.

Проблемы учреждений социальной защиты заключаются в том, что практически отсутствуют не только врачи-диетологи, но и диетсестры, как фактические лица. Поэтому решением данного вопроса могут стать только следующие действия:

1. Министерству соцзащиты утвердить единые меню-раскладки и картотеку блюд для всех учреждений.
2. Ввести единую систему автоматизированной отчетности в работу учреждения.
3. Руководителям учреждений приказом определить ответственных за организацию диетического питания.

Автор вопроса: Красногорова Л.Н., гл. диетолог, Челябинск

Готовятся ли регламентирующие документы по аутсорсингу в лечебном питании?

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Любые изменения в нормативных документах или введение новых документов проводится только по чьей-то инициативе. Если Министерство здравоохранения Челябинской области предоставит главному внештатному диетологу Минздрава РФ или в Минздрав РФ запрос о необходимости внесения новых норм, то данные работы должны начаться. Данный запрос может подготовить главный диетолог субъекта федерации.

По информации, имеющейся в Национальной ассоциации клинического питания, эти вопросы были поставлены на совещании в г. Самаре, в котором участвовал главный внештатный диетолог Минздрава РФ.

Автор вопроса: Анна Фомичева

Какой нормативный документ использовать при составлении рациона питания для пациентов, находящихся на лечении в госпитале для ветеранов войн (нормы питания)? В журналах «Практическая диетология» указывается приказ Минздравмедпрома РФ от 06.05.1995г. No122 «О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов войн», как являющийся обязательным для выполнения медицинскими организациями.

Но при проверке организации лечебного питания в госпитале для ветеранов войн в г. Архангельске контрольно-ревизионными органами не принимаются к использованию в работе нормы питания, утвержденные приказом No122, т.к. данный приказ не зарегистрирован в Минюсте России. А принимаются нормы лечебного питания, регламентированные приказом No395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Приказ Минздравмедпрома РФ от 06.05.1995 № 122 «О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов войн» не отменен, но он не был опубликован в соответствующем порядке, установленном в периоде его издания. Действие приказа начинается через 10 дней после его опубликования или с даты, установленной в нормативном документе. В нем утвержден среднесуточный набор продуктов питания для пациентов, находящихся на лечении в госпиталях (отделениях многопрофильных больниц) для ветеранов войн (Приложение 3). Поэтому утвержденный норматив носит рекомендательный характер. Здесь можно согласиться с мнением представителей КРУ или опротестовать его через суд, ссылаясь на отсутствие приказа, отменяющего приказ Минздравмедпрома РФ от 06.05.1995 № 122.

В то же время, в зависимости от состояния больного, применяется определенный набор продуктов питания. Так, например, при хронической почечной недостаточности или при сахарном диабете, инфаркте миокарда пациенту нельзя составить диету из полного набора продуктов, утвержденных данным приказом, так как это противоречит требованиям диетотерапии. Именно поэтому необходимо применять порядок организации и нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 (ред. от 21.06.2013) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и нормами, утвержденными приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.07.2013 № 28995).

Автор вопроса: Анна Фомичева

Какой среднесуточный набор продуктов на одного больного в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях использовать для составления семидневного меню — регламентированный приказом МЗ РФ от 26.05.2006г. No316 «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 05.08.2003г. No330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ» или регламентированный приказом МЗ РФ от 21.06.13г. No395н «Об утверждении норм лечебного питания» по высококалорийной диете?

Ответ Гроздовой Т.Ю.

В соответствии с действующими нормативными правовыми актами для больных туберкулезом в профильных медицинских организациях применяется высококалорийная диета (ВКД), регламентированная приказом МЗ РФ от 21.06.13г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Автор вопроса: Павлова Ольга Валентиновна

Возможен ли выкуп помещения пищеблока аутсорсером в собственность?

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Нет. Только как аренда аутсосером или взятием в аренду на длительный срок договором концессии.

Автор вопроса: Наталья Миронова

Так на каком основание СБКС будет закупаться ЛПУ?

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Решением главного врача, оформленным приказом, или решением Минздрава субъекта федерации, оформленным приказом.

Автор вопроса: Natali

Как бороться с недобросовестным аутсорсером??? Сил нет... Нас ведет «Школьник», очень много проблем.

Ответ Гроздовой Т.Ю.

На эту тему была представлена лекция:

1. Правильно составить договор и техническое задание
2. Проводить контроль работы аутсорсинга
3. При выявлении нарушений — расторгнуть договор или передать дело в прокуратуру

Автор вопроса: Павлова Ольга Валентиновна

Как быть, есть пищеблок в собственности аутсорсера и контроль на территории пищеблока невозможен?

Ответ Гроздовой Т.Ю.

1. Внести в договор условия контроля работы пищеблока
2. Если есть вопросы по качеству оказываемой услуги — расторгнуть договор или написать заявление в Росздравнадзор или прокуратуру о нарушениях в работе аутсорсера
3. Внимательно еще раз просмотрите презентацию и определите собственные рычаги воздействия в соответствии с законодательством

Автор вопроса: Natali

Нормы лечебного питания — заложены в меню-раскладках, недокладывают в котлы. Просто откровенная «Экономия»

Ответ Гроздовой Т.Ю.

Есть только одно решение — ввести систему контроля

Автор вопроса: Райфа

Как должен осуществляться контроль за пищеблоком аутсорсера со стороны больницы, если он находится на удалении? Спасибо.

Ответ Гроздовой Т.Ю.

1. Определить кратность выездных проверок работы пищеблока в договоре с аутсорсером
2. Организовать контроль качества готовой продукции при поступлении диетического питания в медицинскую организацию.
3. Ввести опрос пациентов по удовлетворенности лечебным питанием

План контрольных мероприятий разработать на Совете по лечебному питанию и утвердить руководителем учреждения.