3 августа 2015

Ответы на вопросы участников вебинара «Организация деятельности диетологической службы РФ» от 16 июля 2015 г.

16 июля 2015 г. в Москве состоялся Второй Всероссийский вебинар для главных внештатных специалистов-диетологов на тему: «О реализации Приказа Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2003 г. №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».

В ходе проведения мероприятия участниками были заданы актуальные вопросы, касающиеся различных аспектов работы врача диетолога. Предлагаем вам ознакомиться с ответами на данные вопросы, подготовленные Х.Х. Шарафетдиновым совместно со специалистами Национальной Ассоциации Клинического Питания.

Сгруппированные вопросы в части ведения бракеражного журнала готовых блюд

Вопрос № 1 (автор: Ольга Семенова)
Обратите, пожалуйста, внимание на вопрос о бракеражном журнале!!!!! Роспотребнадзор требует соблюдать их форму, а не 6-ЛП по 330 Приказу. Районный суд поддержал Роспотребнадзор ссылаясь на то, что СП 2.3.6. 1079-01 является Федеральным Законом, а 330 Приказ -ведомственным! Как быть? Пожалуйста, помогите юридически обосновать применение бракеражного по Ф-6ЛП.

Вопрос № 2 (автор: Г.А. Медведева)
Нужно ли в бракеражном журнале готовой пищи проставлять время приготовления блюд?

Вопрос № 3 (автор: Галина Ивановна Бакетина)
Очень хороший вопрос о бракеражном журнале. Очень часто работники Роспотребнадзора не согласны с приказом МЗ № 330. Это касается и здравоохранения и особенно соц.защиты (дома престарелых и приюты для детей).

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Проанализированы, сгруппированы однотипные вопросы и ниже представлен ответ по форме ведения бракеражного журнала.

Рассмотрим требования санитарно-эпидемиологических правил СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья», утвержденных 6 ноября 2001 г Главным государственным санитарным врачом РФ, в части:

пункт 1.2 Санитарные правила распространяются на действующие, строящиеся и реконструируемые организации общественного питания независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, в том числе при приготовлении пищи и напитков, их хранении и реализации населению.
пункт 1.3. Настоящие правила являются основой для разработки санитарных норм и правил для организаций общественного питания, обеспечивающих организацию питания различных групп населения (детские, подростковые, лечебно-оздоровительные учреждения, питание на транспорте и др.).

В соответствии с данными пунктами медицинской организации при оформлении бракеражного журнала за основу необходимо взять Приложение № 9 «Схема органолептической оценки качества полуфабрикатов, блюд и кулинарных изделий». Данную форму можно дополнить параметрами, указанными в форме 6-ЛП Приказа от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Далее в качества образца предлагаем следующую форму:

Можно использовать следующие критерии оценки:

- для графы «Органолептическая оценка качества блюд» изделиям применяются следующие оценки: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно» (брак).

Оценка «отлично» выставляется блюдам и кулинарным изделиям, соответствующим по внешнему виду, цвету, консистенции, запаху, вкусу, заявленной и утвержденной рецептуры блюда.

Оценка «хорошо» выставляется блюдам и кулинарным изделиям, имеющим один незначительный дефект (недосолен, не доведен до нужного цвета и др.).

Оценка «удовлетворительно» характеризует блюда и кулинарные изделия, имеющие отклонения от требований заявленного технологического процесса, но пригодные для употребления (пример - неправильная нарезка овощей).

Оценка «неудовлетворительно» (брак) выставляется блюдам и кулинарным изделиям, имеющим следующие недостатки: посторонний, несвойственный изделиям вкус и запах, резко пересоленные, недожаренные, подгорелые, утратившие свою форму, имеющие несвойственную консистенцию или другие признаки несоответствия рецептуре блюда.

Блюда, имеющие оценку «неудовлетворительно», оформляются актом бракеражной комиссии. При этом дефекты либо должны быть устранены (пример – недоваренные овощи – необходимо довести блюдо до готовности), либо блюдо снимается с реализации (пример – резко пересоленное блюдо или свернувшееся в каше молоко).

При выставлении оценки от «хорошо» до «неудовлетворительно», необходимо указать причину (пример - оценка «неудовлетворительно» выставляется котлете из мяса, которая имеет на разрезе розовато-красный цвет, что свидетельствует о несоблюдении временного и/или температурного режима при тепловой обработке. В этом случае, изделие должно быть доведено до готовности с проведением повторного бракеража и занесением данных о разрешении на выдачу изделия в бракеражный журнал.

- для графы «правильность кулинарной обработки»:

Указывается «соответствует» или «не соответствует» блюдо заданной технологии приготовления. Пример несоответствия - в меню заявлены «котлеты рыбные на пару», а по факту – «котлеты рыбные запечённые» в жарочном шкафу.

- для графы «санитарное состояние пищеблока:

Указывается «удовлетворительное» или «неудовлетворительное» состояние пищеблока.

Примечание. Представленную форму бракеражного журнала Вы можете согласовать с руководством Роспотребнадзора и внедрить во все подведомственные медицинские организации.

Вопрос № 4 (автор: Лосева Ольга)
Питание детей в стационаре назначать по системе стандартных диет (пр. № 330 от 05.08.2003 г.) или по номерной системе (Певзнер)?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Требования, утвержденные приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изм. от 21.06.2013 г.) обязательны для исполнения родильными домами (отделениями) и детскими больницами (отделениями) при организации диетического лечебного и диетического профилактического питания. В приложении № 4 «Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» чётко указано, что ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты по Певзнеру), объединяются и включаются в систему стандартных диет (см. Приказ таблицу № 1 «Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ»).

Вопрос № 5 (автор: Роза Хаджемхаметовна)
Здравствуйте. Когда и кем будут разработаны образовательные программы для различных групп населения по вопросам здорового питания, в частности обучающихся образовательных учреждениях?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Консультативно-диагностический центр «Здоровое питание» ФГБУ «НИИ питания» РАМН разрабатывает дифференцированные программы по питанию различных групп населения, проводит групповое обучение (школы здорового питания, лекции, беседы) граждан, включая рекомендации по здоровому питанию, а также осуществляет взаимодействие с медицинскими и немедицинскими организациями, в том числе с Центрами здоровья. В Центрах здоровья любой гражданин России может бесплатно получить рекомендации по поводу здорового образа жизни и отказу от вредных привычек, ему помогут подобрать диету, узнать, как правильно двигаться или бросить курить. Многопрофильные специалисты ответят на вопросы, проведут тестирование и дадут рекомендации.

Вопрос: № 6 (автор: Губайдулина Ландыш Ильдусовна, врач-диетолог КБ № 85 ФМБА России, Москва)
Мое предложение: провести вебинар на тему аутсорснг в практике, накопилось много вопросов в процессе внедрения аутсорсинга в клинической практике. Спасибо

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Благодарим за предложение. Тема аутсорсинга в лечебном питании является актуальной на сегодняшний день, поэтому один из вебинаров будет обязательно посвящен теме: «Аутсорсинг услуги лечебного питания. Основные требования законодательства».

Вопрос № 7 (автор: Ирина Альбертовна Полищук)
Энтеральное питание по статье медикаменты. Как же его выписывать при работе по аутсорсингу?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Энтеральное питание — вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. В медицинских организациях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию. Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2013 № 65н (в редакции Приказов Минфин России от 16.12.2013 № 121 н, от 20.02.2014 № 11н) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу "медикаменты и перевязочные материалы».

На аутсорсинг обычно передают услугу по приготовлению блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания.

Энтеральное питание проводится медицинской организацией в соответствии с инструкцией по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330).

Вопрос № 8 (автор: Марина Михайловна Романова)
Когда будет новый приказ МЗ РФ по питанию детей??? Заранее спасибо.

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
2 июня 2015 г. на заседании работы Профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России было озвучено, что в план мероприятий на 2015 год включена разработка проекта Приказа Минздрава РФ по нормам лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин.

Вопрос № 9 (автор: Марина Михайловна Романова)
Скажите, пожалуйста, какую запись в амбулаторной карте должен оставлять врач-диетолог? Просьба предоставить примерный образец! В нашей области реализована работа врача-диетолога в амбулаторных условиях.

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Как и любой другой специалист, врач-диетолог медицинскую карту амбулаторного больного заполняет в соответствии с требованиями к оформлению (приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014г. N834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению")

В обязательном порядке медицинская карта амбулаторного больного должна включать:

полностью заполненную паспортную часть в соответствии с требованиями;
лист уточненных диагнозов (сформулированных в соответствии с МКБ-10, современными классификациями, сопутствующими состояниями);
четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с перечислением жалоб, указанием анамнеза, объективных данных с детальным описанием пищевого статуса, диагноза и его обоснованием; показаний к госпитализации и других записей, необходимых для обоснования и выполнения медицинских вмешательств;
назначения медикаментозных средств на латинском языке, с обязательным указанием концентрации, дозы лекарственного средства, кратности применения, а при однократном применении указание времени суток, обоснование назначенного лечения льготной категории пациентов;
результаты дополнительных методов обследования;
для диспансерных больных – обязательно наличие эпикриза взятия на диспансерный учет и план лечебно-профилактических мероприятий на год. В годовых эпикризах и дневниковых записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение - выход на инвалидность, улучшение, без перемен);
выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации);
данные о выдаче листка временной нетрудоспособности;
данные о решении КЭК и о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание ВК врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной утраты нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием). Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты;
данные о направлении на госпитализацию;
данные о направлении на санаторно - курортное лечение;
данные о выписке льготного рецепта (дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10).

Вопрос № 10 (автор: Майя Валерьевна Жукова, БУЗ ВО ВОДКБ)
Хотелось бы подробно разложить организацию питания в детском стационаре.

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в медицинских организациях для детей регламентирована Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Нормы питания детей, беременных и кормящих женщин утверждены Приказом Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» (далее – Приказ № 333).

Приказ № 333 в настоящее время является действующим, однако, в нем не учтены возрастные особенности детей, что очень важно для построения лечебных рационов питания для детей. В связи с этим разделение норм питания по возрастным группам может быть проведено в субъекте Федерации или в конкретном медицинском учреждении в соответствии с методическими рекомендациями МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 18.12.2008).

Для организации лечебного питания в детских медицинских учреждениях можно воспользоваться методическими рекомендациями, разработанными ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН:

Монография «Организация лечебного питания детей в стационарах», под ред. А.А. Баранова и К.С. Ладодо, М., 2001.
Методические указания Министерства здравоохранения РФ «Организация лечебного питания в детских больницах» от 10.11.2000.

В том числе и «Руководством по лечебному питанию детей» под ред. К.С. Ладодо, монографией «Рациональное питание детей раннего возраста» К.С. Ладодо, Л.В. Дружининой.

Также можно воспользоваться рядом документов, разработанных в системе Минздрава России и Роспотребнадзора России:

СанПиН 2.4.1201-03 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, оборудованию и режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних, находящихся в социальной реабилитации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 6.03.2003).
Методические рекомендации «Контроль за организацией питания детей в детских дошкольных учреждениях» (утв. Минздравом СССР 13.03.1987 № 4265-87, № 11-4/6-33).
Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 15.05.2013 № 26 «Об утверждении СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций».

При участии специалистов клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН и Национальной ассоциации клинического питания в ряде субъектов РФ разработаны и утверждены региональные правовые акты по организации диетического лечебного и диетического профилактического питания детей, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях на территории субъекта, с учетом их возрастных особенностей.

В Москве Департаментом здравоохранения издан Приказ от 3.08.2009 № 916 «О совершенствовании организации питания детей в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». Этим нормативно-правовым актом утвержден рекомендуемый ассортимент основных продуктов в зависимости от возраста ребенка для использования в питании детей старше 1 года, перечень продуктов и блюд, которые не допускаются в питании детей в детских лечебно-профилактических учреждениях, а также среднесуточный набор продуктов питания для детей 1-го года жизни.

Также Департаментом здравоохранения города Москвы был издан Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», утверждающий среднесуточный набор продуктов питания для детей первого года жизни и других возрастных категорий (от 1 до 3 лет, от 4 до 6 лет, от 7 до 10 лет, от 11 до 17 лет), семидневные меню по пяти стандартным диетам для детей с учетом возрастных групп.

Министерством здравоохранения Московской области издан Приказ от 12.08.2013 № 977 «О совершенствовании организации лечебного питания в медицинских организациях Московской области», регламентирующий современные аспекты организации детского питания в медицинских организациях.

Министерством здравоохранения Оренбургской области издано распоряжение от 28.12.2012 № 2594, утвердившее методические рекомендации «Организация диетического (лечебного и профилактического) питания для детей, беременных и кормящих женщин, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области».

Вопрос № 11 (автор: Бабицке Е.В.)
Здравствуйте! 1 вопрос - роддом отделения патологии и физиологии, какими нормативными документами нужно пользоваться при составлении меню Приказом № 395н от 21.06.2013 г или же письмом № 15-3/691-04 от 15.05.2006 г (для беременных и кормящих)?

Вопрос № 12 (автор: Бабицке Е.В.)
можем ли мы при составлении меню пользоваться частично нормами приказа 395н и письма. Утвердив эти нормы на совете по питанию. Какую норму брать по калорийности: приказа или письма. Потому как калорийность там разная. Мой эл. адрес: ***@yandex.ru

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в медицинских организациях для беременных и кормящих женщин регламентирована Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изм. от 21.06.2013 г.) (далее – Приказ № 330).

Нормы питания беременных и кормящих женщин утверждены Приказом Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» (далее – Приказ № 333). Приказ № 333 в настоящее время является действующим нормативным правовым актом.

Письмо Минздравсоцразвития от 15.05.2006 г. содержит рекомендуемые наборы продуктов и, соответственно, рекомендуемые величины пищевой и энергетической ценности пищевых рационов. Контроль фактического выполнения норм питания проводится в соответствии с нормами, утвержденными Приказом № 333. В Приказе № 333 суточная калорийность отдельно не прописана, однако, её можно рассчитать самостоятельно при помощи таблиц химического состава и калорийности российских продуктов питания.

При итоговом расчете пищевой и энергетической ценности суточного рациона важно помнить, что реальное количество получаемых беременной или кормящей женщиной белков, жиров и углеводов зависит от их потерь при различных вариантах термической обработки продуктов при приготовлении блюд. Для ориентировочного, усредненного расчета можно пользоваться следующими величинами, характеризующими потери веществ при тепловой обработке: белки теряют 6% от их исходного количества, жиры- 9%, углеводы – 12%.

Учитывая, что Приказ № 333 не соответствует современным требованиям федерального законодательства, на заседании работы Профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России было озвучено, что в план мероприятий на 2015 год включена разработка проекта Приказа Минздрава РФ по нормам лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин.

Совет по лечебному питанию является совещательным органом, работа которого строится в соответствии с Положением о Совете по лечебному питанию, утвержденным Приказом № 330. В перечень функций Совета разработка и утверждение норм лечебного питания не входит.

Вопрос № 13 (автор: Галина Ивановна Бакетина)
Где можно ознакомиться врачу-диетологу с программой ИП-1, ИП-2 и т.д.? Очень часто на конференциях и съездах упоминается об этих программах, но как с ними ознакомиться? Ни в одной литературе, ни в журнале «Практическая диетология» нет на этот счет никакой информации. Понятно, что, возможно, покупка такой программы будет платная, но если это разработки института питания, то хотелось бы врачу-специалисту хоть что-то знать хотя бы в общих чертах.

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Программа Нутритест ИП включает в себя комплекс исследований, который подробно описан в следующих публикациях:

Вопрос № 14 (автор: Московская ЦРБ)
Может ли быть в штате аутсорсера диетсестра?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Может, на усмотрение директора аутсорсинговой компании. Важно помнить, что в любом случае контроль и ответственность за организацию лечебного диетического и лечебного профилактического питания остается за медицинской организацией.

Вопрос № 15 (автор: Сабирова Г.Р., ГБУЗСО СГДКБ №1)
Добрый день. Я представитель аутсорсинговой компании при детской больнице. При проверке документов поступающие продукты на складе у нас диетолог больницы просит предоставить Удостоверение качества на входящее сырьё. В вебинаре вы перечисляете его в списке документов, необходимых для контроля качества продуктов, но в №29-Ф3 есть изменения от 19.07.2011 в абзацах о удостоверении качества, которые утратили силу. Что делать? Кто же прав?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Из разъяснений Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г. Онищенко в связи с поступающими обращениями по вопросу оформления удостоверений качества и безопасности пищевой продукции в письме от 19.01.2012 г. № 01/330-12-32 подтвердил: «действующим законодательством не предусмотрено обязательное оформление удостоверений качества и безопасности пищевой продукции».

В соответствии с требованиями ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» качество пищевой продукции подтверждают следующие документы:

декларация соответствия пищевой продукции;
государственная регистрация специализированной пищевой продукции;
государственная регистрация пищевой продукции нового вида;
ветеринарно-санитарная экспертиза.

Вопрос № 16 (автор: Сабирова Г.Р., ГБУЗСО СГДКБ №1)
Какая запись должна быть не только в амбулаторной карте, но и в истории болезни?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Протоколы записей врачей-консультантов в истории болезни, в том числе врача-диетолога, как консультанта должны содержать:

дату и время осмотра;
специальность и фамилию консультанта;
описание патологических изменений;
диагноз;
рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Вопрос № 17 (автор: Ксения)
Добрый день! Уважаемые коллеги - я совсем еще молодой доктор, помогите, пожалуйста, найти правильное решение очень грустной задачи! В условиях кризиса и роста цен на продукты, в нашем лечебном учреждении руководство требует уменьшения стоимости питания с 95 руб. до 75 руб. на человека в сутки и составление "нового сбалансированного и разнообразного семидневного меню»! ((На все мои требования и мольбы о том, что приказы должны соблюдаться, ответ один- в больнице нет денег!
Вопросы:
1. как повлиять на руководство, чем еще можно оперировать (пригрозить в крайнем случае)?
2. Разве я могу составить заведомо неправильное, несбалансированное меню, нарушая нормы и приказы-или есть какой-то пункт, который все-таки позволяет это сделать?
3. Если у кого-то подобная ситуация - за счет каких продуктов вы снижаете стоимость питания? Очень буду ждать ответа! Заранее спасибо!

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Руководитель медицинской организации нарушает законодательство РФ по охране здоровья граждан, в частности:

Конституция РФ
ст. 41, "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.07.2015)ст. 10, Федеральный закон от 21.11.2011 N:
1. ст. 37, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
2. ст. 39, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015):
1. ст. 16, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
2. ст. 20, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
3. ст. 30, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
4. ст. 35, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункт 7:
  Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (вместе с "СанПиН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы..."):
1. 1.1.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее - санитарные правила) устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность
2. 14.9. При составлении меню-раскладок должны учитываться основные принципы лечебного питания и нормы питания на одного больного. Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания. При разработке планового меню, а также в дни замены продуктов и блюд должен осуществляться подсчет химического состава и пищевой ценности диет.
Приказ Минздрава России от 21.06.2013 N 395н "Об утверждении норм лечебного питания" (Зарегистрировано в Минюсте России 05.07.2013 N 28995):
В соответствии с частью 4 статьи 39 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) утверждены нормы лечебного питания согласно приложению.
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 920н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.04.2013 N 28162):
Организация диетического питания больных в стационарных условиях во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного стационара, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 сентября 2003 г., регистрационный N 5073) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 октября 2005 г. N 624 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 ноября 2005 г., регистрационный N 7134), от 10 января 2006 г. N 2 (зарегистрирован Мини-стерством юстиции Российской Федерации 24 января 2006 г., регистрационный N 7411) и от 26 апреля 2006 г. N 316 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 мая 2006 г., регистрационный N 7878), приказом Минздрава РФ от 21.06.2013 N 395н. (Зарегистрировано в Минюсте России 05.07.2013 N 28995)
Приказ Минздрава России от 05.08.2003 N 330 (ред. от 21.06.2013) "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации":
Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении (таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного свод-ным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (таблицы 6, 7).

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равно-мерного использования ассигнований по кварталам года.
Стандарты оказания медицинской помощи:
Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Изменение состава продуктового набора влечет за собой изменение норм потребления продуктов питания для больного человека. Снижение норм и не-выполнение требований ведомственных приказов приводит к снижению потребления пациентом основных пластических веществ- белков, жиров и углеводов, что естественно приведет к формированию белково-энергетической недостаточности, дистрофии внутренних органов. Это связано с тем, что при недополучении организмом ежедневной потребности в пластических веществах происходит самовыведение этих веществ из состава мышц, крови, внутренних органов, головного мозга. Формируется дистрофия внутренних органов, снижение адаптационных процессов и как следствие снижение темпов выздоровления, хронизация болезни, в ряде случаев возможно более быстрое наступление летального исхода.

Выделение финансовых средств на закупку продуктов питания также регламентировано тарифным соглашением. В состав тарифа на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара входит обязательное выполнение норм лечебного питания в соответствии с ведомственными приказами. В 2015 году продолжает действовать в части организации лечебного питания приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», в части норм лечебного питания Приказ Минздрава России от 21.06.2013 N 395н "Об утверждении норм лечебного питания".

Руководитель учреждения при организации оказания медицинской помощи должен уметь планировать распределение финансовых средств в первую очередь определяя обеспечение пациентов лекарственными препаратами и продуктами питания и не только затем - обеспечение заработной платой сотрудников медучреждения.

В связи с вышеизложенным необходимо рассмотреть, на что тратятся финансовые средства и обеспечить:

Провести оптимизацию штатного расписания
Ввести полный предметно-количественный учет лекарственных средств и расходных материалов
Ввести систему автоматизированного контроля за расходованием финансовых средств на закупку продуктов питания
Ввести систему снятия пациентов с учета на питания не менее 2 раз в день
Проводить закупку продуктов питания не на расчетный объем продуктов питания, а на фактический расход.
Ввести систему контроля за качеством диетического питания с введением социологических опросов.
Провести обучающие семинары с врачами медицинского учреждения по вопросам назначения диетотерапии в соответствии с состоянием больного и его потребностями.
Ввести систему дифференцированного назначения питания, искусственного питания и диетического питания, обязательной белковой коррекцией.

Врач диетолог должен также хорошо знать законодательство: ежедневно в столовых медучреждения не только вывешивается меню, но и представляется полная информация о химическом составе диеты и ее калорийности.

Закупка продуктов питания должна проводиться в соответствии с ФЗ №44 с обязательным маркетинговым исследованием цен продуктов питания.

Не правильно, если врач-диетолог не занимает принципиальную позицию не «мои требования и мольбы о том, что приказы должны соблюдаться», а служебная записка о необходимости выполнения норм лечебного питания утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т.е. Минздравом России с требованием согласования документов, утвержденных Советом по лечебному питанию (Приложение № 3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 N 330 «ПОЛОЖЕНИЕ О СОВЕТЕ ПО ЛЕЧЕБНОМУ ПИТАНИЮ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ».

Служебная записка оформляется в двух экземплярах, один должен остаться у врача-диетолога с подписью специалиста, который принял документ. Это потребуется для представления проверяющим и прокуратуре.К сведению врача-диетолога представляем перечень контролирующих работу медицинской организации в части оказания медицинской помощи:

Территориальный Росздравнадзор
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Территориальный орган Роспотребнадзора
Департамент (министерство) здравоохранения субъекта федерации
Страховые медицинские организации
Прокуратура

Необходимо знать, что ответственность за организацию лечебного питания в медицинском учреждении возложена и общее руководство диетпитанием в учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной части. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В соответствии с действующим в настоящее время приказом Минздрава СССР от 05.05.1983 N 530 (ред. от 30.12.1987) "Об утверждении Инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР" Руководитель учреждения должен осуществлять строгий контроль за полным и целевым использованием по назначению бюджетных ассигнований, выделяемых на питание. За расходование бюджетных ассигнований не по назначению несет ответственность руководитель учреждения и главный бухгалтер.

Вопрос № 18 (автор: Ефим Исаакович Прахин)
Положение о главном специалисте субъекта федерации и главном специалисте Федерального округа - если есть стандартные, то где? Каковы права специалистов? Кто регламентирует, планирует и финансирует поездки в регионы или в субъекты федерации? Через кого отправлять запросы об отчетах - Руководителей здравоохранения регионов или на имя главных специалистов?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
В настоящее время для работы главных внештатных специалистов субъектов Российской федерации необходимо провести анализ нормативных документов и на основании ниже перечисленных приказов разработать систему организации работы главных внештатных специалистов.

• МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 25 октября 2012 г. N 444 О ГЛАВНЫХ ВНЕШТАТНЫХ СПЕЦИАЛИСТАХ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (в ред. Приказов Минздрава России от 21.06.2013 N 400, от 23.05.2014 N 236, от 11.03.2015 N 94), Приложение N2 «ПОЛОЖЕНИЕ О ГЛАВНОМ ВНЕШТАТНОМ СПЕЦИАЛИСТЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

• МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 23 сентября 2013 г. N 655 О ГЛАВНЫХ ВНЕШТАТНЫХ СПЕЦИАЛИСТАХ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Это может быть ведомственный приказ или постановление правительства субъекта федерации. Ниже представлены ссылки на примеры формирования нормативных документов в ряде субъектов федерации. Рекомендуется составить как должностную инструкцию, утвердить ее этими документами, так и рассмотреть подробно все вопросы в тексте приказа или постановления.

• Приказ от 12 августа 2008 года № 404 «О главных внештатных специалистах Департамента здравоохранения Костромской области МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ»

• КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 4 февраля 2015 г. N 376 «О ГЛАВНЫХ ВНЕШТАТНЫХ СПЕЦИАЛИСТАХ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» (в ред. приказа комитета здравоохранения Волгоградской обл.от 13.04.2015 N 1161)

• ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 18 марта 2013 г. N 30 П «О ГЛАВНЫХ ВНЕШТАТНЫХ СПЕЦИАЛИСТАХ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ»

Вопрос № 19 (автор Г.А. Медведева)
Есть ли утвержденная форма журнала качества сырья?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
В качестве рекомендуемой формы журнала качества сырья предлагаем использовать форму «Журнал бракеража пищевых продуктов и продовольственного сырья», утвержденную СанПиН 2.4.5.2409-08 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования". Ведение данной формы отражает все необходимые параметры при приемке сырья на продуктовый склад пищеблока, контроля за его конечным сроком реализации и удобна для заполнения.

Вопрос № 20 (анонимный)
По каким санитарным правилам работает детская молочная кухня?

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Санитарные правила для детских молочных кухонь, утвержденные Заместителем Главного государственного санитарного врача СССР 25 ноября 1971 г. № 942-71, действительны до настоящего времени.

Вопрос № 21 (анонимный)
Хотелось бы получить ответ на волнующий меня вопрос. На склад пищеблока продукты должны поступать при наличии сопроводительных документов, удостоверяющих их качество и безопасность. Какие все-таки это документы? Качественное удостоверение, декларация о соответствии или это только маркировка соответствующая комиссии таможенного союза?

декларация соответствия пищевой продукции;
государственная регистрация специализированной пищевой продукции;
государственная регистрация пищевой продукции нового вида;
ветеринарно-санитарная экспертиза.

Приемку сырья и пищевых продуктов в части маркировки необходимо осуществлять в соответствии с техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки» (утв. Решением Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. № 881) статья 4. Требования к маркировке пищевой продукции.

Вопрос № 22 (автор: Анна)
Добрый день! У нас в детской больнице (г. Москва) внедрен основной вариант диеты, составленный на основании приказа №1851 ДЗ г. Москвы и цикла методических рекомендаций (картотеки блюд диетического питания для детей). При подсчете суточного набора на одного больного выявлено отклонение от утвержденных норм как в большую, так и в меньшую сторону (при фактическом соблюдении приказа). Прошу разъяснить правомочность использования приказа Департамента Здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011г. № 1851 и цикла методических рекомендаций «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава для детей».

Ответ Х.Х. Шарафетдинова:
Меню, представленное к приказу от 23.12.2011 г. № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания» (далее – Приказ № 1851) является его практической частью и представлено в виде примера, которое Вы можете корректировать в зависимости от профиля МО.

Для диетолога должно быть приоритетным соблюдение принципов построения лечебных рационов и выполнение среднесуточных норм продуктов питания, утвержденных Приказом № 1851. Врач-диетолог обязан проанализировать действительную картину расхода продуктов в сравнении с утвержденными нормами (по мясу, рыбе, яйцам, крупам и т.д.). В случае отклонения полученных данных от установленных норм, ответственное за питание лицо может провести коррекцию и утвердить свое собственное меню.

Составление примерного семидневного меню к Приказу № 1851 проводилось с целью выполнения среднесуточных норм продуктов питания, максимального разнообразия рациона больного на уровне одной диеты, минимального разнообразия на уровне сводного меню, учета выхода порции в соответствии с возрастом.

Теги: вебинар, Шарафетдинов, ответы

Вступить в НАКП | Подписаться на рассылку

Ответы на вопросы участников вебинара «Организация деятельности диетологической службы РФ» от 16 июля 2015 г.

Сгруппированные вопросы в части ведения бракеражного журнала готовых блюд

Календарь записей

Теги