Автор: gazizoff

Выступление Кудис Ксении Анатольевны, юрисконсульта, исполнительного директора Национальной ассоциации клинического питания в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

С 12 по 15 декабря в Московской области состоится Всероссийский конгресс по непрерывному профессиональному медицинскому образованию работников здравоохранения «ЗОНТ: здоровье, образование, наука, технологии» – первая междисциплинарная площадка для получения самых современных знаний в отечественной и мировой медицине, обмена опытом между ведущими специалистами в разных областях, освоения новейших технологий и методов лечения.

В структуре научной программы представлены кластеры: терапевтический, хирургический, педиатрический, организационный и клинико-диагностический. В рамках Конгресса состоятся конференция по онкологии и конференция молодых ученых.

Предварительная программа конгресса доступна на сайте мероприятия, в разделе «Программа».

Участие бесплатное, по предварительной регистрации.

Место проведения:

12 декабря — Преконгресс онлайн на сайте congress.rmapo.ru

13-15 декабря — МВЦ Крокус Экспо, Московская область, г. Красногорск, ул. Международная, 20, павильон 3, этаж 4, зал 20.

Выступление Степановой Алины Витальевны, врача-диетолога высшей категории Бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница», главного внештатного специалиста-диетолога Минздрава РФ в ПФО и Минздрава Чувашской Республики в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Выступление Гроздовой Татьяны Юрьевны, вице-президента Национальной ассоциации клинического питания, профессора кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медицинской академии им. С.И.Сергиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Выступление Гроздовой Татьяны Юрьевны, вице-президента Национальной ассоциации клинического питания, профессора кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медицинской академии им. С.И.Сергиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Выступление Кондратьевой Анны Михайловны, главного внештатного специалиста-диетолога Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО — Югры, главного внештатного специалиста-диетолога МЗ РФ в ЮФО, врача-терапевта, к.м.н. в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Выступление Стародубовой Антонины Владимировны, главного внештатного специалиста-диетолога Департамента здравоохранения г. Москвы, заместителя директора по научной и лечебной работе ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», доцента, д.м.н. в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Выступление Жилинской Натальи Викторовны, руководителя лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», к.б.н. в в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Выступление Чесной Элеоноры Александровны, врача-диетолога-гастроэнтеролога, главного внештатного специалиста-диетолога Минздрава РФ в ДФО, главного внештатного специалиста-диетолога Минздрава Хабаровского края, ассистента кафедры «Организация сестринского дела» ИПКСЗ г. Хабаровска, заместителя главного врача по лечебной деятельности КБУЗ «Городская больница им. М.И. Шевчук» Минздрава Хабаровского края, г. Комсомольск-на-Амуре в рамках научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Выступление Чесной Элеоноры Александровны, врача-диетолога-гастроэнтеролога, главного внештатного специалиста-диетолога Минздрава РФ в ДФО, главного внештатного специалиста-диетолога Минздрава Хабаровского края, ассистента кафедры «Организация сестринского дела» ИПКСЗ г. Хабаровска, заместителя главного врача по лечебной деятельности КБУЗ «Городская больница им. М.И. Шевчук» Минздрава Хабаровского края, г. Комсомольск-на-Амуре в рамках научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Выступление Гарцман Татьяны Юрьевны, врача-диетолога-гастроэнтеролога, руководителя службы питания Медицинского центра Дальневосточного федерального университета, члена Российского союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии с докладом на тему «Организация лечебного питания пациентов с ожирением» в рамках научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Захарова Елена Владимировна, к.м.н., главный внештатный специалист-диетолог Минздрава Республики Хакасия, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ Республики Хакасия «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» рассказала о практике внедрения принципов ХАССП в медицинских организациях Республики Хакасия в рамках научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

Коллеги, информируем вас о том, что  закончена разработка проекта профессионального стандарта «Консультант по рациональному и здоровому питанию (нутрициолог)». Ознакомиться с материалом вы можете по ссылке.

Приглашаем вас к обсуждению. Свои предложения и замечания вы можете направить до 18 августа 2023 г. на электронную почту secretary@nakp.org с пометкой «Предложения по ПС нутрициолог».

Выступление Чесной Элеоноры Александровны, врача-диетолога-гастроэнтеролога, главного внештатного специалиста-диетолога Минздрава РФ в ДФО, главного внештатного специалиста-диетолога Минздрава Хабаровского края, ассистента кафедры «Организация сестринского дела» ИПКСЗ г. Хабаровска, заместителя главного врача по лечебной деятельности КБУЗ «Городская больница им. М.И. Шевчук» Минздрава Хабаровского края с докладом «Анализ организации лечебного питания в Хабаровском крае» в рамках научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы организации лечебного питания».

22 июня 2023г. состоялась большая научно-практическая конференция на тему «Актуальные вопросы организации лечебного питания». Мероприятие проходило в онлайн формате и было аккредитовано в системе НМО.
В выступлениях приглашенных докладчиков и ведущих специалистов края освещались актуальные вопросы организации лечебного питания при ожирении и других алиментарно-зависимых заболеваниях, при онкологических и туберкулезных заболеваниях, рассматривались основные санитарно-эпидемиологические требования к пищеблокам медицинских организаций, особенности закупок специализированных пищевых продуктов и многое другое. Конференция стала эффективной площадкой для обсуждения значимых проблем в организации лечебного питания и обмена опытом.
Чесная Элеонора Александровна, врач-диетолог-гастроэнтеролог, главный внештатный специалист-диетолог Минздрава РФ в ДФО, главный внештатный специалист-диетолог Минздрава Хабаровского края, ассистент кафедры «Организация сестринского дела» ИПКСЗ г. Хабаровска, заместитель главного врача по лечебной деятельности КБУЗ «Городская больница им. М.И. Шевчук» Минздрава Хабаровского края, г. Комсомольск-на-Амуре представила три доклада:
— «Анализ организации лечебного питания в Хабаровском крае»,
— «Как готовиться к проверкам Роспотребнадзора пищеблока медицинской организации»,
— «Роль лечебного питания пациентов с ХБП в додиализной стадии».
Захарова Елена Владимировна, к.м.н., главный внештатный специалист-диетолог Минздрава Республики Хакасия, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ Республики Хакасия «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» рассказала о практике внедрения принципов ХАССП в медицинских организациях Республики Хакасия.
Гарцман Татьяна Юрьевна, врач-диетолог-гастроэнтеролог, руководитель службы питания Медицинского центра Дальневосточного федерального университета, член Российского союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии, выступила с докладом на тему «Организация лечебного питания пациентов с ожирением».
Жилинская Наталья Викторовна, руководитель лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», к.б.н., выступила по теме «Витамины и минеральные вещества в питании различных групп населения: реалии».
Стародубова Антонина Владимировна, главный внештатный специалист-диетолог Департамента здравоохранения г. Москвы, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», доцент, д.м.н., сделала доклад «Клиническое питание при алиментарно-зависимых заболеваниях».
Кондратьева Анна Михайловна, главный внештатный специалист-диетолог Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО — Югры, главный внештатный специалист-диетолог МЗ РФ в ЮФО, врач-терапевт, к.м.н, осветила вопросы по теме «Организация лечебного питания в противотурберкулезных медицинских организациях».
Гроздова Татьяна Юрьевна, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медицинской академии им. С.И.Сергиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», д.м.н., сделала два доклада:
— «Аутсорсинг в системе лечебного питания. Проблемные вопросы и решения»,
— «Лечебное питание в онкологии как часть комплексной терапии».
Степанова Алина Витальевна, врач-диетолог высшей категории Бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница», главный внештатный специалист-диетолог Минздрава РФ в ПФО и Минздрава Чувашской Республики; представила информацию по теме «Правила формирования семидневного меню».
Кудис Ксения Анатольевна, юрисконсульт, исполнительный директор Национальной ассоциации клинического питания рассказала об особенностях закупки специализированных пищевых продуктов в современных условиях.

Видеоматериалы будут доступны на сайте НАКП.

Национальная ассоциация клинического питания в инициативном порядке под эгидой Союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» начала работу над созданием профессионального стандарта с рабочим названием «Консультант по питанию и здоровому образу жизни (нутрициолог)» с привлечением специалистов-диетологов, членов НАКП – врачей, медицинских сестёр, ученых.

Для этого создана рабочая группа, проведено несколько совещаний и вебинаров, проработаны базовые вопросы, разработаны основные положения данного профессионального стандарта (ПС). В 2019 г. рабочая группа приняла решение временно приостановить работу над ПС «Консультант по питанию и здоровому образу жизни (нутрициолог)» до утверждения и введения в действие ПС «Врач-диетолог». После введения в марте 2022 года Приказом Минтруда от 02.06.2021 г. № 359н в действие ПС «Врач-диетолог» рабочая группа НАКП возобновила активную работу над ПС «Консультант по питанию и здоровому образу жизни (нутрициолог)», которую планируется завершить в конце 2022 – начале 2023 года.

Ссылка на ПС «Консультант по питанию и здоровому образу жизни (нутрициолог)» 1 раздел.

6 апреля 2022г состоялась конференция Национальной медицинской палаты (президент – Леонид Михайлович Рошаль), в которой приняли участие большинство членов этого авторитетного профессионального сообщества.

В рамках работы Конференции с докладом о деятельности Национальной ассоциации клинического питания (НАКП) выступила вице-президент НАКП, д.м.н., профессор Татьяна Юрьевна Гроздова.

В докладе были представлены основные задачи и направления, по которым ведет свою деятельность НАКП. Особо внимание было уделено проектам, которые развивает Ассоциация.

Также на мероприятии обсудили актуальные вопросы и проблематику, связанные с деятельностью в области здравоохранения и нормативно-правовых актов в здравоохранении.

По итогам выступления вице-президента НАКП Т.Ю. Гроздовой президент Национальной медицинской палаты и её члены высоко оценили работу Ассоциации.

Национальная ассоциация клинического питания совместно с Министерством социальной защиты населения Республики Бурятия ежегодно проводят обучающие мероприятия, в рамках которых специалистам предоставляется актуальная информация по организации диетического питания в стационарных и полустационарных учреждениях социального обслуживания.

24 ноября 2021 года в режиме видеоконференции состоялся очередной обучающий семинар на тему «Совершенствование качества организации питания в стационарных учреждениях социального обслуживания граждан Республики Бурятия» с участием эксперта Национальной ассоциации клинического питания, руководителя отдела практической диетологии Инны Ивановны Ким.

В рамках семинара были представлены доклады:

• «Актуализация требований к организации питания в учреждениях социального обслуживания»;
• «Специализированные продукты лечебного питания. Практические аспекты работы»;
• «Документооборот по питанию в учреждениях социального обслуживания и организация работы пищеблока»;
• «Составление семидневного меню, картотека блюд».

Руководителям и специалистам всех государственных учреждений социального обслуживания Минсоцзащиты Республики Бурятии, а также сотрудникам негосударственных учреждений социального обслуживания напомнили, что в Минздравсоцразвитии Российской Федерации представлены современные требования к пищевому рациону; соблюдению требований к пищевой ценности (калорийности и содержанию основных пищевых веществ) рационов и их коррекции путем включения 10–20 % легкоусвояемого белка специализированных пищевых продуктов питания смесей белковых композитных сухих; режиму питания; закупкам специализированных пищевых продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания смесей белковых композитных сухих. Также были рассмотрены практические аспекты работы и требования к документообороту по организации питания, составлению 14-дневного меню, картотеке блюд и технико-технологическим картам.

Участники мероприятия смогли задать интересующие вопросы эксперту и получить на них исчерпывающие ответы. В работе семинара приняло участие более 50 специалистов подведомственных учреждений для пожилых и инвалидов, которые имеют непосредственное отношение к разработке меню и приготовлению блюд.

7 октября 2021 года в городе Сургут состоялась VII окружная научно-практическая конференция «Совершенствование качества медицинской помощи по профилю «диетология». Новое 2020».

Организатором выступил Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в целях повышения качества и эффективности диетического лечебного и профилактического питания в комплексном лечении пациентов с различными заболеваниями, а также повышения компетентности руководителей медицинских организация и лиц, ответственных за организацию лечебного питания в медицинских организациях.

Участниками конференции стали лица, ответственные за организацию лечебного питания, заместители руководителей по медицинской части, председатели Совета по питанию, заместители главного врача по работе со средним медицинским персоналом, главные медицинские сестры, а также приглашенные эксперты.

На мероприятии были представлены доклады экспертов:

• «Результаты работы диетологической службы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по итогам мониторинга 2020 года», докладчик — Кондратьева Анна Михайловна, главный внештатный диетолог Департамента здравоохранения Ханты-мансийского автономного округа – Югры.
• «Актуализация требования к организации лечебного питания. Особенности закупки специализированных пищевых продуктов в современных условиях», эксперт Национальной ассоциации клинического питания.
• «Результаты деятельности подведомственных Депздраву Югры учреждений при работе в ФГИС «Меркурий» за 2020 и первое полугодие 2021 года, рекомендации Ветслужбы Югры по недопущению нарушений в области ветеринарного законодательства», докладчик – Грибанов Вячеслав Борисович, консультант отдела организации противоэпизоотических мероприятий, мониторинга болезней животных и реализации государственных программ Ветеринарной службы Ханты-Мансийского автономного округа-Югры.
• «Организация лечебного питания в многопрофильном стационаре, включая ковид», докладчик — Камнева Татьяна Юрьевна, врач-диетолог БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская окружная клиническая больница».
• «Перспектива технологического применения, консервированного пищевого растительного сырья в приготовлении продукции общественного питания в лечебно-профилактическом питании», докладчик — Нехорошев Сергей Викторович, главный научный сотрудник научного управления бюджетного учреждения высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».
• «Последипломное образование: аккредитация и аттестация специалистов со средним медицинским образованием», докладчик — Пятанова Анна Васильевна, главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры.

В рамках конференции участники могли задать интересующие вопросы спикерам мероприятия. Завершилось мероприятие принятием резолюции, а также выдачей сертификатов.

15 октября 2021 состоится онлайн-трансляция научно-практической конференции «Междисциплинарные аспекты диетологии». Событие приурочено ко Всемирному дню здорового питания, который по традиции отмечается 6 октября.

Практика показывает, что, как правило, лечащие врачи недостаточно разбираются в вопросах диетологии, однако в своей врачебной практике они часто сталкиваются с необходимостью давать рекомендации по питанию своим пациентам. Простое назначение диеты — неэффективная мера, поскольку пациенту необходимо подробно разъяснить, как именно он должен питаться при своем заболевании. Пробелы в образовании врачей и призвана восполнить конференция «Междисциплинарные аспекты диетологии».

В научной программе мероприятия будут затронуты актуальные вопросы питания больных с острыми и хроническими заболеваниями.

На конференции рассмотрят:

• особенности, регламенты и протоколы питания пациентов, находящихся в стационаре;
• питание больных, находящихся на амбулаторном лечении и проходящих реабилитацию;
• нормативную документацию по питанию пациентов;
• последствия COVID-19, питание во время болезни и в процессе реабилитации;
• применение нутриентов, витаминов во время инфекционных заболеваний.

Конференция нацелена как на обмен знаниями и опытом между диетологами Московской области, так и на передачу знаний по диетологии клиницистам — врачам общей практики, терапевтам, кардиологам, пульманологам и другим специалистам.

В процессе трансляции врачи получат структурированные ответы по вопросам назначения правильного питания при различных заболеваниях, разберутся в основах диетологии, в результате чего смогут обоснованно объяснять пациентам принципы питания при их заболеваниях. Такой подход позволит повысить эффективность лечения. Полученные знания можно будет незамедлительно применять на практике.

Модератором онлайн-конференции выступит главный внештатный специалист-диетолог Министерства здравоохранения Московской области, заведующая областным диетцентром ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Инна Сергеевна Пичугина.

Участие в мероприятии бесплатное. Подана заявка на аккредитацию в системе непрерывного медицинского образования.

К участию в мероприятии приглашаются специалисты следующих направлений: диетология, организация здравоохранения и общественное здоровье, терапия, общая врачебная практика (семейная медицина), эндокринология, гастроэнтерология, анестезиология-реаниматология.

Ознакомиться с предварительной программой мероприятия можно по ссылке: https://clck.ru/XzCHx

Сегодня мы живем во время смены парадигмы взаимоотношений врача и пациента. С развитием коммуникационных технологий врач перестал быть носителем тех сокровенных знаний, носителем которым он был еще пару десятилетий назад, а пациенты стали более информированными и требовательными к качеству медицинских услуг. При этом пациенты, которые не всегда ответственно относятся к собственному здоровью и соблюдению рекомендаций врачей, с готовностью выдвигают иски к медорганизациям за различные медицинские правонарушения, в том числе и на основании необоснованных претензий. О том, какова роль экспертизы качества, независимой медицинской экспертизы в уголовном и гражданском судопроизводстве при рассмотрении дел о медицинских правонарушения рассказывает вице-президент Союза «НМП» Сергей Лившиц.

Без конструктивного диалога

В развитых странах конфликтные ситуации между врачами и пациентами, претензии пациентов к качеству оказанной медицинской помощи в большинстве случаев урегулируются в досудебном порядке. Подобные случаи разбираются врачебным сообществом – именно врачи решают, на чьей стороне правда. Показателен опыт земельных врачебных палат Германии и комиссий по врачебным ошибкам, которые создаются при этих палатах. Этот институт досудебного урегулирования споров между врачами и пациентами, считается одним из лучших в Европе. Об эффективности его работы говорит статистика. Например, только врачебной палатой Северного Рейна 90% споров урегулируются в досудебном порядке, а в тех 10%, которые доходят до суда, расхождения между решением суда и решением врачебной комиссии составляет всего 1%. Этот институт востребован пациентами. Во-первых, он обеспечивает более краткие сроки рассмотрения споров, чем в суде (10-12 месяцев –врачебная комиссия, суды – в среднем 3 года), во-вторых, благодаря страхованию материальной ответственности врачей решение врачебной комиссии является законным основанием для выплаты компенсации пациенту материального и морального вреда страховой компанией, и нет необходимости переносить разбирательства в суды. Основой для решения комиссии служит экспертиза качества медицинской помощи.

В России сложилась иная ситуация. Основные законодательные акты, которые регулируют взаимоотношения врачей и пациентов: Конституция РФ, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ №323), Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ФЗ №326), Федеральный закон «О защите прав потребителей», Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». И особенность законодательного регулирования взаимоотношений врач-пациент в нашей стране заключается в том, что для врачей установлено множество запретов, а за пациентами закреплено множество прав, прежде всего, как для потребителя медицинских услуг и как носителей конституционных прав.

Такие перекосы в правовом поле приводят к тому, что в России, по данным Роспотребнадзора, с 2014 по 2019 год более чем в три раза выросло количество исков по защите прав потребителей медицинских услуг. Доля рассмотренных дел, которые закончились удовлетворением требований пациентов возросла с 58% до 65%. А по данным Следственного комитета РФ, количество обращений граждан в СК РФ по поводу оказанной медпомощи выросло с 4947 в 2016 году до 6507 в 2019 году. Значительный рост и по показателю количества возбужденных уголовных дел за этот период – с 878 до 2168. И хотя, число дел, которые доходят до суда, гораздо меньше, но статистика оправдательных приговоров врачей неблагоприятная – в 2019 году 273 врача было обвинено, и всего лишь 21 врач оправдан. Кроме того, «врачебные дела» часто прекращают не по реабилитирующим основаниям, а по формальным – в связи с истечением срока давности.

В условиях отсутствия конструктивного диалога между врачом и пациентом жалобы в Следственный комитет будут расти, тенденций к их уменьшению пока не видно.

Различия между судебно-медицинской экспертизой и экспертизой качества медицинской помощи

Рассматривая медицинские правонарушения и в ходе гражданских, и в ходе уголовных процессов, суды опираются на мнения медицинских экспертов. Согласно статье 58 закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ», существует 6 видов медицинских экспертиз. Основными для решений конфликтных ситуаций являются судебно-медицинская и экспертиза качества медицинской помощи. В чем же различия между ними?

Согласно статье 64 ФЗ №323, экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Эта же статья определяет и критерии качества медицинской помощи. Причем, эта законодательная норма изменяется с 1 января 2022 года и будет звучать так – критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе действующих порядков оказания медицинской и клинических рекомендаций

Судебно-медицинская экспертиза, в отличие от ЭКМП проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

Таким образом, при решении спора о качестве медицинской помощи, выяснению подлежит обстоятельство, имеющее юридический характер – соответствие оказанной медицинской помощи требованиям качества. И согласно определениям экспертиз в законе, решение вопроса о качестве медицинской помощи не может входить в предмет судебно-медицинской экспертизы, так как законодательством специально предусмотрен вид экспертизы для оценки именно качества медицинской помощи.

В предмет исследования экспертизы КМП входит решение всех вопросов, которые неизбежно будут обсуждаться сторонами при рассмотрении спора.

Таким образом, ЭКМП имеет специализированный характер, является целевой, заключение ЭКМП, в соответствии с гражданско-процессуальным и уголовно-процессуальным кодексами РФ будет являться единственным допустимым и относимым доказательством при решении спора о качестве медпомощи.

С независимой стороны

Уже более 5 лет Союз медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» занимается развитием института независимой медицинской экспертизы (НМЭ). По статье 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья» граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы. Несмотря на то, что данная норма вступила в силу с 2015 года, до настоящего мнения законодательно отсутствует механизм ее реализации. Положение о независимой медицинской экспертизе было внесено в Правительство РФ только недавно, и в марте 2021 года Национальная медпалата всего лишь получила на рассмотрение документ с замечаниями от Минюста и т.п.

При этом, запрос на проведение независимой медицинской экспертизы крайне высок и в медсообществе, в пациентском сообществе, в правоохранительных органах. Поэтому несмотря на все законодательные недоработки, НМП продолжает работу развития на уровне профессионального медицинского сообщества института независимой медицинской экспертизы для урегулирования конфликтов между врачами и пациентами.

Что же такое независимая медицинская экспертиза? Это исследование, проводимое в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включающее многофакторный анализ медицинской помощи, которая была оказана гражданину. В многофакторный анализ входят оценки своевременности оказания медпомощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, а также установление возможной причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и резвившимися последствиями для состояния здоровья гражданина.

Таким образом, несомненно по своему характеру и виду независимая экспертиза относится к экспертизе качества медицинской помощи. Она может как внесудебной, в рамках досудебного урегулирования споров, так и судебной, если назначается в рамках гражданского или уголовного судопроизводства.

Взять на себя роль в проведении такой экспертизы должно именно профессиональное медицинское сообщество, что напрямую следует из логики закона. Согласно ФЗ №323, клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. И, безусловно, медицинские организации, которые ответственны за разработку клинических рекомендаций и должны оценивать качество медпомощи, которая по ним оказывается.

При этом функционал НМЭ не дублирует экспертизу качества медпомощи, которую проводят эксперты страховых медицинских организаций в системе ОМС. Объектом исследования страховых экспертов является медицинская организация. Предмет рассмотрения экспертов института НМЭ – конкретные кейсы в рамках гражданского, уголовного суда и досудебного урегулирования споров и конкретные врачи.

Экспертами Нацмедпалаты был детально проработан механизм методологии подготовки экспертного заключения, который включает в себя несколько этапов.

Первый этап – рецензирование первичной медицинской документации врачами экспертами по профилю рассматриваемого случая. Это делают эксперты различных специальностей, а не один эксперт, поскольку практически все случаи – это комплексное лечение, переплетение различных дисциплин. Также в комиссию обязательно входит представитель организаторов здравоохранения, так как часто качество медпомощи напрямую связано с системными организационными вопросами.

Второй этап – после получения рецензий от всех специалистов, комиссионное рассмотрение и вынесение решения.

Третий этап включает в себя обязательную подготовку статистического релиза, обзор нормативно-правовой документации и специальной литературы (монографии, клинические рекомендации и т.п.) Это важно, так как помогает всесторонне проанализировать каждый случай и соответственно направлен на профилактику нарушений при оказании медицинской помощи.

Центр Независимой медицинской экспертизы, который был создан при Врачебной палате Московской области уже несколько лет ведет свою деятельность. За период 2018 -2020 годов было проведено 77 комплексных экспертиз КМП, в том числе 25 на основании постановлений управлений Следственного комитета РФ в регионах. Стоит подчеркнуть, что это очень трудоемкие и сложные комплексные экспертизы, которые подразумевают всестороннее рассмотрения случая множеством экспертов, поэтому их количество не может быть сопоставимо с теми ЭКМП, которые проводят эксперты страховых компаний.

Как показывает практика, сегодня в уголовном процессе значение экспертизы качества медицинской помощи незаслуженно преуменьшается. Во многом это происходит из-за не всегда верной оценки роли и места в уголовном судопроизводстве двух равнозначных видов экспертиз – судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Основная задача СМЭ – установление факта причинения вреда здоровья, тяжести и наличие причинно-следственных связей. Экспертиза качества медицинской помощи по кругу решаемых задач несколько шире. Она устанавливает соответствие медпомощи действующим порядкам и стандартам. В случае выявленных нарушений ЭКМП также может устанавливать причинно-следственную связь между несоответствием порядкам и стандартам медицинской помощи и наступившими негативными последствиями для здоровья пациента.

Учитывая часто выявляемые системные дефекты оказания медицинской помощи в условиях многопрофильности учреждений и их специфики, особенности маршрутизации пациентов, которые создают определенные условия для самих врачей, крайне важно проведение в уголовном процессе именно комплексной экспертизы качества медицинской помощи с включением в состав комиссии организаторов здравоохранения и профильных специалистов, обладающих научными знаниями и практическими навыками.

В положение о независимой медицинской экспертизе, которое было внесено в Правительство РФ, Нацмедпалата внесла поправку, которая определяет порядок

проведения независимой экспертизы. Необходимо добиваться того, чтобы право на проведение такой экспертизы, имели не только пациенты, но и медики, иначе это нарушает баланс интересов.

Сегодня развитие этого института крайне важно. На опыте других стран мы можем видеть, какие это дает перспективы для досудебного урегулирования конфликтов. Особенностью нашей страны является то, что данный вид экспертизы с успехом может использоваться в гражданском и уголовном судопроизводстве. Сегодня и истец, и ответчик могут ходатайствовать на любом этапе расследования дела о назначении такой экспертизы. Тенденция, которую мы отчетливо наблюдаем в последние годы — суды и следственные органы все чаще обращаются за независимой экспертной оценкой медицинского сообщества.

Дата публикации: август 2021г

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

В настоящее время в России не существует четкого определения правового статуса еще нерожденного ребенка. Споры о том, как именно необходимо определить этот статус, не утихают. В свое время РПЦ выступила с инициативой закрепить за эмбрионом права человека с момента зачатия и защитить их законодательно, запретив аборты. Не остались в стороне и светские органы правосудия. Следственный комитет России тоже предлагал внести в статьи Уголовного кодекса РФ понятие «плод человека» и ввести уголовную ответственность для врачей за его гибель. Инициатива СК не нашла поддержки в медицинском сообществе. Более того, медицинские работники полагают, если закрепить за эмбрионом права субъекта, то это приведет к катастрофе в сферах неонатологии и акушерства. Какие же последствия может иметь для медицины признание эмбриона субъектом права? Об этом предлагаем поговорить в обзоре, подготовленном по материалам статей экспертов Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».

Три подхода к статусу

Ни в отечественном, ни в международном праве нет однозначного определения правового положения эмбриона/плода (эмбрионом считается зародыш человека до 9 недель, с 9 недель до рождения – плодом). Выделяют три подхода к определению правового статуса эмбриона.

Первый подход подразумевает, что эмбрион/плод – субъект права и участник правоотношений. По нормам и российского, и международного законодательства право на жизнь является естественным неотчуждаемым правом человека (часть 1 статьи 20 Конституции РФ). Вместе с тем, статья 17 Конституции России гласит, что «основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения», тем самым основной закон государства отрицает наличие прав субъекта у человека до момента рождения. Международные правовые акты, такие как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), Конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.), и законодательство большинства стран (Испания, Франция, Швейцария и др.) тоже связывают начало правоспособности с моментом рождения. А признание за плодом права на жизнь неравноценно признанию его субъектом права.

Тем не менее, многие международные правовые акты признают определенные права ребенка еще до рождения. В Декларации прав ребенка (1959 г.) и Конвенции о правах ребенка (1989 г.) сказано: «…ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения…».

Законодательство целого ряда стран предусматривает широкий арсенал правовых средств, направленных на защиту интересов ребенка до его рождения. Например, на защиту его наследственных прав. В России согласно Гражданскому кодексу РФ, «пр наличии зачатого, но еще не родившегося наследника, раздел наследства может быть осуществлен … после рождения такого наследника». Аналогичный принцип действует в Японии – правоспособность физических лиц возникает с момента рождения, но в целях защиты интересов будущего ребенка Гражданский кодекс Японии наделяет его правоспособностью в части наследования. Так, в случае смерти мужа, если вдова покойного беременна, наследственное имущество переходит к вдове, но, если ребенок родится живым, исчисление его наследственной доли будет производиться так, как будто бы на момент смерти отца он уже родился.

Второй подход к определению статуса эмбриона/плода – рассматривать его как объект права собственности. В судебной практике накопилось немало случаев, когда человеческий эмбрион оказывался предметом спора. Подобные прецеденты возникли в связи с развитием новых биотехнологий в области вспомогательной репродукции, которые поставили перед юристами проблему защиты прав эмбриона.

Одним из первых судебных дел, связанных с разделом замороженных эмбрионов в программе ЭКО, было дело «Дэвис против Дэвиса» в США в 1992 году. Суд постановил, что человеческие эмбрионы не могут быть объектом права собственности, но и не являются субъектом права, т.е. занимают промежуточную позицию.

Аналогичным образом не решен вопрос об использовании эмбрионов для научных исследований. Европейская практика не разработала единых подходов и для решения вопроса об усыновлении криоконсервированных эмбрионов. Желания партнера также по-разному учитываются в различных странах. И все же в большинстве стран действует принцип, согласно которому желание одного из партнеров не прибегать к переносу эмбрионов превалирует над желанием другого партнера сделать это. При этом в большинстве стран в законодательстве нет четких формулировок, определяющих правообъектность эмбрионов, и судебная практика основывается на так называемом прецедентном праве.

Третий подход – определять эмбрион/плод как орган или ткань организма матери. Эту практику поддерживает Европейский суд по правам человека. В Германии по делу «Брюггеманн и Схойтен против Германии» суд вынес следующее постановление: «Жизнь эмбриона неразрывно связана с жизнью беременной женщины и не может рассматриваться в отрыве от нее». Этих же принципов придерживается и российское законодательство. В Законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» эмбрионы отнесены к разновидности органов, имеющих отношение к процессу воспроизводства человека. При этом в Уголовном кодексе РФ в части 2 статьи 105 к числу отягчающих вину обстоятельств относится убийство беременный женщины, если виновный знал об этом.

Признание за эмбрионом/плодом прав субъекта является сложной юридической и этической проблемой. Следующая за этим необходимость внесения соответствующих

изменений в действующее законодательство может вызвать серьезную коллизию в существующей медицинской практике.

Медицинская практика под угрозой

Признание за плодом прав субъекта ставит под вопрос легальность проведения абортов и может стать основанием для их фактического запрещения. Согласно российскому законодательству, а именно Федеральному закону №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель, искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний – независимо от срока беременности. Таким образом, даже при наличии медицинских показаний при признании за плодом прав субъекта, искусственное прерывание беременности будет сопряжено с правовыми ограничениями. Это, в свою очередь, может привести к многочисленным негативным последствиям, например, таким, как рост числа подпольных абортов, производимых в ненадлежащих условиях.

Аналогичные примеры уже были в истории нашей страны. В 1936 году вышло Постановление Центрального исполнительного комитета СССР № 65 и Совета народных комиссаров СССР № 1134 «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многодетным семьям…», просуществовавшее до 1955 года. Запрет абортов способствовал росту рождаемости, но привел к резкому увеличению материнской смертности от абортов. В 1935 г. смерти от аборта составляли 26% случаев материнской смерти, а в начале 1950-х гг. эта доля превысила 70%.

Для сравнения, в 2018 г. материнская смертность составила всего 9,1 на 100 000 родившихся живыми (146 человек), из которых от причин, связанных с абортами, умерли 10 женщин (6,8% в структуре материнской смертности).

Во-вторых, под угрозой окажется фетальная хирургия (раздел хирургии, объектом которого является плод в утробе матери), являющаяся областью медицины высокого риска. Фетальная хирургия позволяет спасать жизни нерожденных детей с пороками развития, при многоплодной беременности, но при этом сопряжена с высоким риском различных осложнений и гибели плода.

Часто при многоплодной беременности операции проводятся в интересах одного из плодов, что неминуемо ведет к гибели второго плода. Заведомое причинение вреда одному плоду в интересах другого при наличии у плода равноценных с человеком прав создаст серьезную юридическую проблему при проведении подобных вмешательств и может послужить причиной исчезновения данной области медицины.

В-третьих, большинство случаев внутриутробной гибели плода происходят на фоне серьезных акушерских осложнений (преэклампсии, задержки роста плода, отслойки нормально расположенной плаценты и др.), которые не поддаются известным способам профилактики и терапии. А единственным методом лечения пациенток с данными акушерскими осложнениями является родоразрешение, которое часто проводится досрочно и приводит к рождению детей с очень низкой или экстремально низкой массой тела, в группе которых отмечаются высокая заболеваемость и смертность.

В ряде случаев гибель плода бывает без выявления явных причин. По различным статистическим данным, частота антенатальной гибели плода даже в странах с высоким уровнем развития клинической медицины и организации здравоохранения остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению: в Швеции – 3,6 на 1000 родов, в Великобритании и США – 5 на 1000 родов В России данный показатель в 2018 г. составил 5,6 на 1000 родов. В случае признания за плодом прав человека вопрос качества оказания медицинской помощи (надлежащее/ненадлежащее) должен будет оцениваться в аспекте гибели плода. При этом в большинстве случаев оно не может быть достоверно оценено вследствие крайней сложности определения причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и гибелью плода.

Наконец, признание за плодом прав человека декларирует защиту интересов плода и ответственности за нее не только медработников, но и беременных женщин. Это значит, что халатное отношение к своему здоровью женщины во время беременности (неявка на плановый прием, несоблюдение рекомендаций врача, и т.д.) будет являться основанием для привлечения ее к административной или уголовной ответственности. При этом, по данным федерального статистического наблюдения, доля таких женщин составляет примерно 20%, что в абсолютных числах составляет примерно 300 000 женщин в год. То есть, примерно 1/3 миллиона беременных женщин в год будут привлекаться к различным видам ответственности вследствие ненадлежащего отношения к собственному здоровью.

Российское законодательство на сегодняшний день не знает подобного рода прецедентов, однако можно привести примеры из американской судебной практики. В 2004 г. в США 28-летней Мелиссе Энн Роуланд было предъявлено обвинение в убийстве своего нерожденного ребенка, так как она отказалась от операции кесарева сечения, которое ей было показано в интересах плода.

Безусловно, развивающиеся репродуктивные технологии ставят свои вызовы перед общественностью и государством. В свете последних достижений медицины назрела необходимость пересмотра и внесения изменений в действующее законодательство, определяющее права нерожденных детей и их государственную защиту.

Дата публикации: август 2021г

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Возросшее за последние годы количество уголовных и гражданских дел по так называемым «врачебным ошибкам» заставляет медицинское сообщество задуматься о том, что качество правовой защиты необходимо повышать, в частности, развивать сотрудничество с адвокатурой. О роли адвоката при обвинении медицинских работников по уголовным делам, о значении его участия в гражданских спорах по исковым заявлениям пациентов к медицинским организациям, рассказал Виталий Баранов, адвокат Краснодарской краевой общественной организации медицинских работников, на конференции «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения».

Право на защиту

Основными принципами уголовного судопроизводства является соблюдение законности при производстве по уголовным делам, охрана прав и свобод гражданина, презумпция невиновности, обеспечение подозреваемому и обвиняемому права на защиту.

Законодательством предусмотрено, что статус подозреваемого лицо приобретает в следующих случаях:

• возбуждения в отношении него уголовного дела;
• задержание в соответствии со статьями 91 и 92 УПК РФ;
• в случае применения меры пресечения до предъявления обвинения;
• в случае уведомления о совершении преступления.

Обвиняемым признается лицо, в отношении которого: вынесено постановление о привлечении его в качестве обвиняемого; вынесен обвинительный акт; составлено обвинительное постановление.

В качестве защитников подозреваемого и обвиняемого участвуют адвокаты. По определению или постановлению суда в качестве защитника может быть допущен наряду с адвокатом один из близких родственников обвиняемого или иное лицо, о допуске которого ходатайствует обвиняемый.

Чтобы четко представлять какие услуги оказывает адвокат, обратимся к закону. Федеральный закон N 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» гласит, что, оказывая юридическую помощь, адвокат:

• дает консультации и справки по правовым вопросам как в устной, так и в письменной форме;
• представляет интересы доверителя в органах государственной власти, органах местного самоуправления, общественных объединениях и иных организациях.
• составляет заявления, жалобы, ходатайства и другие документы правового характера; представляет интересы доверителя в конституционном судопроизводстве;
• участвует в качестве представителя доверителя в гражданском и административном судопроизводстве;
• участвует в качестве представителя или защитника доверителя в уголовном судопроизводстве и производстве по делам об административных правонарушениях;

Вместе с самого начала

Медицинские работники нередко сталкиваются с тем, что следователь или дознаватель вызывают их для дачи объяснения в ходе проверки сообщения о преступлении по факту оказания медицинской помощи, после которой наступили неблагоприятные последствия для здоровья пациента. Это первый этап начала расследования. И с момента начала процессуальных действий, затрагивающих правовые свободы лица, в отношении которого проводится проверка, адвокат уже может участвовать в качестве защитника медицинского работника.

Во время таких проверок следователь или дознаватель опрашивает врачей, которые оказывали помощь пациенту, назначаются судебно-медицинские экспертизы. И очень важно присутствие квалифицированного защитника уже на этом этапе. Необходимо помочь органам следствия и дознания установить полную картину происходящего с учетом всех этапов оказания помощи пациенту. Для получения экспертного заключения предоставляется медицинская документация. И важно понимать, что именно экспертами делаются выводы о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников дефектов при оказании медицинской помощи, которые состоят или не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившими неблагоприятными последствиями. Именно заключения экспертов в совокупности с другими материалами, служат основанием для начала уголовного преследования врачей. И качественная юридическая помощь на стадии проверки имеет очень важное значение, так как органами следствия и дознания нередко допускаются ошибки, которые влекут за собой неправильную квалификацию действий медицинских работников. И лучше, если у адвоката есть возможность повлиять на ситуацию и исправить такие ошибки на начальном этапе следствия.

Безусловно, есть много грамотных следователей с искренним желанием разобраться, но с момента участия адвоката медицинские работники имеют возможность консультироваться с ним по всем правовым вопросам. Адвокат поможет правильно поставить вопросы перед экспертами для получения обоснованного заключения.

На осуществление защиты между заинтересованными сторонами (медицинским работником и адвокатом) заключается соглашение. Все сведения в ходе общения с адвокатом, все предоставленные документы составляют адвокатскую тайну и не могут быть сообщены или раскрыты без согласия подзащитного третьим лицам.

Адвокат вступает в дело в качестве защитника, предъявив следователю удостоверение адвоката и ордер. Лицо в отношении которого проводится проверка или возбуждено уголовное дело до начала процессуальных действий имеет право на свидание с адвокатом. Он может в ходе свидания обсудить стратегию защиты, акцентировать внимание адвоката на важных моментах.

Бывают ситуации, когда медицинского работника приглашают к следователю уже по возбужденным делам и они прямо во время визита узнают, что они являются подозреваемыми или обвиняемыми. Если уголовное дело возбуждено, то по закону, защитник участвует уже в обязательном порядке.

Нередки ситуации, когда медицинские работники приглашаются на допрос в качестве свидетелей. Свидетель также может явится на допрос с адвокатом, приглашенным им для оказания юридической помощи. Адвокат присутствует при допросе и пользуется правами, предусмотренными частью второй статьи 53 УПК РФ. По окончании допроса адвокат вправе сделать заявления о нарушениях прав и законных интересов свидетеля. Указанные заявления подлежат занесению в протокол допроса. Хорошо известно, что часто врачей изначально допрашивают в качестве свидетелей, а затем их статус может измениться на подозреваемого или обвиняемого, поэтому лучше воспользоваться квалифицированной юридической помощью, даже если вас приглашают только для дачи свидетельских показаний.

Если на врача напали

Широко известны случаи, когда медицинские работники сами страдают от преступных посягательств против здоровья, чести и достоинства личности. В этом случае врачи признаются потерпевшими и имеют право на то, чтобы их интересы представлял адвокат.

В данных случаях важно на первоначальной стадии установить все обстоятельства преступного события и наступивших последствий. Часто бывает, что следователями неверно дается оценка события, а действия виновного, например, в нападении на медицинского работника, оцениваются по заниженной квалификации, которая предусматривает менее суровое наказание.

Когда преступление совершается в отношении медработника, то уголовная ответственность, как правило должна наступать по вторым частям Уголовного кодекса РФ, где говорится о том, что преступление было совершено в отношении лица в связи с осуществлением этим лицом служебной деятельности, в частности по второй части статьи 115 УК РФ «Умышленное причинение легкого вреда здоровью» и второй части статьи 112 УК РФ «Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью». Органы дознания склонны занижать квалификацию и привлекают виновных по части первой этих статей. И в этих случаях очень полезна помощь адвоката, который не позволит это сделать.

Приведу пример из практики – мы оказывали юридическую помощь фельдшеру скорой помощи, на которого напали, и после вмешательства адвоката Краснодарской краевой общественной организации медицинских работников орган дознания переквалифицировал дело, виновный был осужден и получил реальный срок наказания.

Надо отметить, что в уголовном законодательстве существуют преступления частного обвинения.

К уголовным делам частного обвинения уголовно процессуальное законодательство, в частности, относит преступления, предусмотренные частью первой статьи 115 УК РФ (причинение легкого вреда здоровью), и частью первой статьи 128.1 УК РФ (клевета, то есть распространение заведомо ложных сведений, порочащих честь и достоинство другого лица или подрывающих его репутацию). Уголовные дела данной категории возбуждаются не иначе как по заявлению потерпевшего, его законного представителя и подлежат прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым. Потерпевший по указанным преступлениям самостоятельно обращается к мировому судье с заявлением о возбуждении уголовного дела частного обвинения и с момента подачи такого заявления приобретает процессуальный статус потерпевшего. Важно, что частные обвинители также могут привлекать адвокатов, которые представляют интересы потерпевшего.

Когда рассматриваются случаи нанесения побоев медицинскому работнику, которые не повлекли причинения вреда, виновные лица подлежат привлечению к административной ответственности по статье 6.1.1 КоАП РФ. Кроме этого, врачи нередко сталкиваются со случаями оскорблений со стороны пациентов. За это тоже предусмотрена административная ответственность по статье 5.61 КоАП РФ. К участию в административном судопроизводстве также можно привлекать адвокатов. По статье 25.5. КоАП РФ для оказания юридической помощи лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, в производстве по делу об административном правонарушении может участвовать защитник, а для оказания юридической помощи потерпевшему — представитель.

На защите репутации

К сожалению, нередко приходится сталкиваться с распространением сведений, которые порочат доброе имя врачей. В соответствии со статьей 23 Конституции РФ, каждый имеет право на защиту своей чести и доброго имени. Деловая репутация юридических лиц как одно из условий успешной деятельности тоже подлежит защите.

И помимо защиты от клеветы в порядке уголовного судопроизводства, статьей 152 ГК РФ «Защита чести, достоинства и деловой репутации» тоже предусмотрено право защищать свою честь и достоинство. И даже отказ в возбуждении дела о клевете, прекращение дела или приговор не исключают предъявления иска в рамках гражданского судопроизводства.

Медик, как и любой гражданин, вправе потребовать по суду опровержения порочащих его честь, достоинство или деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности. Представлять интересы медицинских работников в суде по этим категориям дел тоже могут адвокаты. Для этого необходимо заключение соглашения.

Важно понимать, что даже если установить лицо, распространившее сведения, порочащие честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, невозможно, то врач, в отношении которого такие сведения распространены, вправе обратиться в суд с заявлением о признании распространенных сведений не соответствующими действительности или его порочащими.

Не соответствующими действительности сведениями являются утверждения о фактах или событиях, которые не имели места в реальности.

Порочащие сведения — это сведения, содержащие утверждения о нарушении гражданином или юридическим лицом действующего законодательства, совершении нечестного поступка, неправильном, неэтичном поведении в личной, общественной или политической жизни, недобросовестности при осуществлении производственно-хозяйственной и предпринимательской деятельности, нарушении деловой этики или обычаев делового оборота, которые умаляют честь и достоинство гражданина или деловую репутацию гражданина либо юридического лица. Обязанность доказать действительность распространенных сведений лежит на ответчике.

Настоятельно рекомендуется на начальной стадии зафиксировать факт распространения порочащих сведений. Например, с помощью нотариуса сделать копии страниц в Интернете и заверить их. Это поможет доказать факт наличия таких сведений, даже если затем они будут удалены. Также можно ходатайствовать в Роскомнадзор о блокировке страниц, которые содержат такие сведения.

В таких делах очень важно правильно установить ответчика. Надлежащим ответчиком являются авторы сведений, которые не соответствуют действительности, а также лица, распространившие эти сведения. Все мы знаем, сколько недостоверной и порочащей честь врачей информации публикуется в СМИ. В этом случае надлежащий ответчик – автор и редакция СМИ.

Снимать или не снимать

Важный момент касается фото- и видеосъемки врачей и разговоров с ними пациентами. По закону, изображение гражданина – нематериальное благо, принадлежащее ему от рождения, неотчуждаемое и непередаваемое. Нематериальные блага защищаются в соответствии с ГК РФ и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных. И по закону, обнародование и дальнейшее использование изображения гражданина (в том числе его фотографии, а также видеозаписи допускаются только с его согласия). Закон предусматривает ситуации, когда такое согласие необязательно: использование изображения в государственных, общественных или иных публичных интересах; изображение получено при съемке, которая проводится в местах, открытых для свободного посещения, или на публичных мероприятиях (собраниях, съездах, конференциях, концертах, представлениях, спортивных соревнованиях и подобных мероприятиях), за исключением случаев, когда такое изображение является основным объектом использования.

Врачи нередко обращаются с претензиями на то, что, например, беседы между врачом и пациентом выкладывается пациентом в Интернет. Судебная практика по данному вопросу неоднозначна и обращаясь с заявлением по поводу распространения такой информации, важно подобрать правильные аргументы и для этого, конечно, лучше привлекать адвокатов. Адвокаты могут убедительно доказать, что изображение может представлять собой часть личности человека и составлять его личную тайну, а врач, осуществляющий прием пациентов, не является публичной фигурой, и его изображение не затрагивает публично-общественные интересы. Таким образом, если медик не выражал очевидного согласия на фото-видео-фиксацию и дальнейшее распространение изображения, то это обстоятельство можно квалифицировать как нарушение нематериальных благ такого медработника, что дает ему право требовать компенсации морального вреда.

Кроме того, запись на видео медработника по законодательству являются обработкой его персональных данных. А обработка персональных данных возможна только с согласия гражданина. Обработка персональных данных без согласия в письменной форме влечет административную ответственность по части два статьи 13.11. КоАП РФ «Нарушение законодательства Российской Федерации в области персональных данных».

За распространение изображения без согласия медика, виновных в этом можно привлечь и к гражданской ответственности и требовать удаления изображения из источника обнародования, запрещения и пресечения дальнейшего распространения и компенсации морального вреда.

В случае если сбор информации касается данных частной жизни врача, то за нарушение неприкосновенности частной жизни может наступить и уголовная ответственность по статье 137 УК РФ.

С помощью адвокатов

Краснодарская краевая общественная организация медицинских работников на системной основе сотрудничает с адвокатами. И всем медикам оказывается необходимая юридическая помощь. Приведу несколько недавних примеров удачной кооперации врачей и юристов:

Врачу-травматологу было предъявлено обвинение по очень распространенной статье УК РФ — статье 109 «Причинение смерти по неосторожности». В результате вмешательства адвоката дело было прекращено по законным основаниям.

Врачи-кардиологи своевременно обратились за юридической помощью по уголовному делу по факту смерти пациента. Первичная экспертиза по этому делу была неполной, благодаря участию адвокатов на эти недостатки было указано, заявлено ходатайство о проведении повторной экспертизы, перед экспертами были поставлены вопросы для повторной экспертизы, назначена повторная судебно-медицинская комиссионная экспертиза, которая проводится в другом регионе, уголовное преследование в отношении врачей не начато. В данный момент оказывается вся необходимая помощь в ходе расследования.

В результате своевременного вмешательства адвокатов по обжалованию приговора по части второй статьи 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» Краснодарским краевым судом обвинительный приговор в отношении медицинского работника был отменен.

Основная сложность, с которой приходилось сталкиваться адвокатам по факту оказания юридической помощи врачам – это несвоевременное обращение медиков за такой помощью. Важно понимать, что чем раньше будут привлечены квалифицированные юристы к делу, тем больше шансов на успех и справедливое решение.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Дата публикации: июль 2021г

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Медицинские организации в своей деятельности постоянно сталкиваются с различными проверками контролирующими органами, в том числе с государственным контролем качества и безопасности медицинской деятельности, которые осуществляет Росздравнадзор. Как показывает правоприменительная практика ведомства, инспекторы Росздравнадзора сталкиваются с достаточно большим числом нарушений со стороны медицинских организаций. При этом к подобным проверкам можно и нужно правильно готовиться, что позволит не только избежать административных взысканий, но и улучшит качество медицинской помощи. О том, какие нарушения чаще всего допускают медорганизации и о профилактических мерах по их предотвращению, читайте в статье, которая подготовлена по мотивам выступления Галины Прибежищей, руководителя территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю на конференции «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения» в Краснодаре.

Все проверки качества и безопасности медицинской деятельности, которые проводит Росздравнадзор, можно разделить на 2 большие группы – плановые и внеплановые. Периодичность плановых проверок зависит от категории риска медорганизации. Организации с чрезвычайно высоким риском подпадают под плановые проверки ведомства 1 раз в год, с высоким риском – 1 раз в два года, значительным риском – 1 раз в три года, в организациях с низким риском плановые проверки не проводятся. Как свидетельствует статистика, большинство медицинских организаций относятся к учреждениям с низкой степенью риска. Например, в Краснодарском крае из подконтрольных Росздравнадзору 5 485 медицинских организаций, 5 056 – с низкой степенью риска. Таким образом, большая часть контрольных мероприятий органами Росздравнадзора проводится внепланово, если для этого основания.

К тому же, из-за пандемии коронавируса, с апреля 2020 года в ежегодный план проверок были внесены изменения – все плановые проверки медорганизаций были прекращены до конца 2020 года. А все внеплановые проверки и документарные, и выездные должны были быть согласованы с прокуратурой (в обычном режиме для документарной проверки медицинской организации согласования с прокуратурой не требуется). В 2021 году в план проверок Росздравнадзора не вошли медицинские организации, которые отнесены к субъектам малого предпринимательства (на медицинские организации государственной формы собственности данное правило не распространяется). Но сокращение плановых визитов контролеров не устраняет вероятности внеплановых проверок.

Существует несколько основных направлений государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Предметом контроля инспекторов Росздравнадзора являются соблюдение медорганизациями следующих пунктов: прав граждан в сфере охраны здоровья, лицензионных требований при медицинской деятельности, порядков оказания медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медосмотров и освидетельствований, требований по безопасному применению медицинских изделий, соблюдение медицинскими работниками ограничений, которые налагаются на них законом, соблюдение требований к организации и проведению как ведомственного, так и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и др.

Статистика Росздравнадзора говорит о том, что заметна тенденция к снижению общего количества составленных протоколов по административным правонарушениям по результатам проверок в течение последних трех лет. Однако правоприменительная практика ведомства говорит и о том, что есть несколько направлений деятельности медицинских организаций, нарушения в сфере которых до сих пор часто служат причиной для возбуждения административных дел. Можно выделить три основных блока нарушений, которые влекут за собой административную ответственность:

— не соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья;

— обязательность исполнения порядков оказания медицинской помощи;

— осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Права граждан в сфере охраны здоровья регулируются Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Для контроля за соблюдением прав пациентов Росздравнадзор проводит несколько видов мероприятий. Во-первых, это рассмотрение документов и материалов, которые характеризуют деятельность медицинской организации по соблюдению прав граждан. В том числе, например, ведомство отслеживает доступность для инвалидов объектов инфраструктуры и услуг, которые оказывают медучреждения. Во-вторых, контролеры оценивают документы и материалы, которые характеризуют работу медицинской организации по рассмотрению обращений граждан. И, наконец, инспекторами оценивается соблюдение требований законодательства к размещению информации о деятельности медицинской организации. В ходе этих проверочных мероприятий часто выявляются нарушения, которые становятся основанием для составления протокола о возбуждении административного дела. Можно выделить наиболее типичные, системные нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья.

К системным нарушениям прав граждан относится медицинское вмешательство без получения информированного добровольного согласия (ИДС) или полученного с нарушениями. Статья 20 Федерального закона №323-ФЗ подробно описывает требования к получению ИДС. И важно помнить, что инспектор Росздравнадзора всегда проводит проверку на основании тех документов, что есть в медицинской организации, поэтому в медицинской документации пациента ИДС быть должно в обязательном порядке (кроме исключений, указанных в законе) и оно должно быть верно оформлено.

Часто медицинские организации не выполняют своих обязанностей по информированию граждан о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и территориальных программ госгарантий. Эта обязанность прямо прописана в статье 79 Федерального закона №323-ФЗ. Информация должна быть представлена и доступна гражданам – на стендах внутри медучреждения, на сайте организации и пр. Если такая информация отсутствует, а также если она устаревшая и неактуальная, или представлена не в полном объеме, то это будет зафиксировано контролером Росздравнадзора как нарушение, которое влечет за собой административную ответственность по статье 6.30 КоАП РФ. Согласно этой статье, если медицинская организация, которая участвует в реализации программы госгарантий, не выполняет свои обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий, то это может повлечь наложение штрафа на должностных лиц – от 10 тыс. до 15 тыс. рублей, а на юридическое лицо – от 20 до 30 тыс. рублей. С одной стороны, такое нарушение может казаться незначительным, но часто такие нарушения накапливаются и выливаются в весьма существенную сумму. Для того, чтобы избежать подобных неприятностей необходимо в рамках внутреннего контроля проверять наличие и актуальность информации, назначать в медицинской организации ответственных лиц, которые следили бы за исполнением этого обязательства.

Еще одно частое нарушение прав граждан – отсутствие информированного добровольного согласия при проведении искусственного прерывания беременности (регулируется статьей 56 Федерального закона №323-ФЗ) и влечет за собой административную ответственность по статье 6.32 КоАП РФ – «Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности». Часто нарушаются сроки получения такого согласия. Штрафы по этой статье Кодекса достаточно высоки. Например, нарушение сроков, установленных законодательством (в том числе при наличии медицинских и социальных показаний, а также учитывая, что сроки исчисляются с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности), влечет наложение административного штрафа на юридических лиц — от 100 до 150 тысяч рублей.

Следующее системное нарушение прав граждан медицинскими организациями – уклонение от исполнения требований к обеспечению доступности для инвалидов объектов, осуществляющих медицинскую деятельность и к тем услугам, которые они предоставляют. Эта обязанность медицинских организаций закреплена в части 9-ой статьи 10 Федерального закона №323-ФЗ, где говорится, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются «оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья». Для выявления таких нарушения инспекторам Росздравнадзора даже необязательно проводить собственные проверки. Управление социальной защиты регулярно проводит мониторинг всех объектов, которые оказывают услуги в сфере охраны здоровья и если у пациентов с ограниченными возможностями нет возможности получить медицинскую помощь или услугу, например, в связи с нарушением строительных норм, то эта информация направляется в Росздравнадзор для составления протокола и принятия мер. Медицинская организация за подобные нарушения может быть привлечена к административной ответственности по статье 9.13 КоАП РФ, что влечет наложение административного штрафа на юридических лиц — от 20 до 30 тысяч рублей.

Без порядков нет порядка

Самый непростой блок для неукоснительного соблюдения медицинскими организациями – порядки оказания медицинской помощи, так как они часто меняются, а кроме того содержат в себе не только алгоритм действий, который медицинские работники обязаны соблюдать, но и материальную составляющую – стандарты оснащения, которые обязательны для исполнения медорганизациями.

В рамках контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи специалистами Росздравнадзора проводятся следующие контрольные мероприятия: оценка соответствия правилам организации медицинской деятельности, оценка стандартов оснащения, оценка рекомендуемых штатных нормативов (этот пункт актуален только для государственных медицинских организаций).

Наиболее часто инспекторы Росздавнадзора выявляют следующие системные нарушения порядков оказания медицинской помощи: несоблюдение этапов (маршрутизации) оказания медицинской помощи; нарушение стандартов оснащения; отсутствие у медорганизации медицинских изделий, регламентированных соответствующим порядком – все эти составляющие порядков перечислены в статье 37 Федерального закона №323-ФЗ. Кроме того, частым нарушением является неисполнение критериев оценки качества медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи и группам заболеваний (состояний) в соответствии с 2 и 3 разделом приказа Минздрава №203н.

Поскольку соблюдение порядков оказания медицинской помощи отнесено к обязательным лицензионным требованиям, то ответственность за их нарушение наступает по статье 14.1 КоАП РФ «Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)» при оказании платных медицинских услуг и по статье 19.20 (КоАП РФ «Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии)», если медицинская помощь оказывается за счет ОМС.

За нарушение порядков оказания медицинской помощи предусмотрены серьезные штрафы, так как нарушения порядков оказания медицинской помощи законодательно является грубым нарушением (понятие грубого нарушения устанавливается Правительством РФ в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности). Например, сумма административного штрафа для юридических лиц по статье 19.20 (часть 3-я – за грубые нарушения) может составлять от 150 до 250 тысяч рублей или караться административным приостановлением деятельности на срок до 90 суток.

Без внутреннего контроля

Третий большой блок – нарушения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Порядок внутреннего контроля регулируется несколькими нормативными актами. Во-первых, статьей 90 Федерального закона №323-ФЗ, которая гласит, что организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Ранее статья звучала иначе и возлагала ответственность за организацию внутреннего контроля на главврача и при проверке Росздравнадзор проверял соответствие внутреннего контроля только локальному нормативному документу. Теперь, как следует из закона, порядок внутреннего контроля устанавливается приказом Минздрава, а это означает, что локальный правовой акт медицинской организации о внутреннем контроле не может вступать с ним в противоречие. Этот порядок установлен приказом Минздрава № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». И еще один нормативный акт, касающийся внутреннего контроля – приказ Минздрава № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Основная цель внутреннего контроля обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и других видов диагностических исследований, положениям об организации медицинской помощи по видам медпомощи и т.п.

Когда в зоне внимания сотрудников Росздравнадзора находится организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, то они оценивают следующие пункты:

— соблюдение установленного порядка проведения внутреннего контроля; порядка оформления результатов внутреннего контроля;

— оценивают обоснованность принимаемых мер по результатам внутреннего контроля;

— проводят оценку полноты и своевременности рассмотрения жалоб, связанных с оказанием медицинской помощи.

К сожалению, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности часто проводится медучреждениями с нарушениями. Например, к типичным ошибкам относятся ситуации, когда локальный акт о внутреннем контроле содержит ссылки на уже недействующие федеральные законы, приказы Минздрава и другие нормативные акты. Медицинские организации забывают его актуализировать. Часто в локальном акте о внутреннем контроле не определено должностное лицо, которое отвечает за его исполнение.

Другие распространенные нарушения: в организации нет плана реализации мероприятий внутреннего контроля, а также не представлены результаты проведения мероприятий и никак не отражены принимаемые меры по итогам внутреннего контроля.

Соблюдение порядка внутреннего контроля также относится к обязательным лицензионным требованиям, как и соблюдение порядков оказания медицинской помощи, и административная ответственность наступает по тем же статьям КоАП РФ (14.1 – при оказании платной медпомощи и по статье 19.20 при оказании бесплатной медпомощи).

Под регуляторной гильотиной

Сегодня контролирующие органы работают в условиях, когда кардинально меняется нормативная база в сфере контрольно-надзорной деятельности, многие законы и нормативные акты, в том числе и те, которые касаются контроля в сфере здравоохранения, были признаны устаревшими и утратили силу – проводится так называемая «регуляторная гильотина». Цель проводимой реформы – сместить акцент с проверок на профилактику нарушений.

В 2020 году были приняты 2 важных для контрольной деятельности закона — это Федеральный закон № 247-ФЗ «Об обязательных требованиях в Российской Федерации» и Федеральный закон N 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации». Оба они вступили в силу с 2021 года.

Федеральный закон № 247-ФЗ определяет, какие устанавливаются обязательные требования, в том числе и в сфере государственного контроля. В первую очередь обязательные требования должны быть обоснованы, исполнимы и не должны быть взаимоисключающими. Большинство требований, которые содержались в старых нормативно-правовых актах, упразднены.

Какими же требованиями сегодня руководствуется Росздарвназор при проведении контрольно-надзорных мероприятий?

В соответствии с Федеральным законом № 247-ФЗ, проверяющие органы должны руководствоваться только теми нормативными правовыми актами, которые вступили в силу с 1 января 2020 года, за исключением тех, которые вошли в Перечень, утвержденный постановлением Правительства РФ № 2467 – несоблюдение актов, вошедших в Перечень и не попавших под «регуляторную гильотину», будет также являться основанием для привлечения к административной ответственности. Важно осознавать, что под регуляторную гильотину также не попали порядки оказания медицинской помощи, которые никто не отменял, и которые также будут оцениваться инспекторами в ходе контрольных мероприятий.

Сегодня разобраться в том, вправе ли надзорные органы требовать то же, что и раньше, какие требования актуальны, а какие нет может быть весьма непросто. Но когда представители Росздравнадзора приходят с проверками в медицинские организации, у инспектора обязательно есть документ – приказ о проведении проверки, где перечислены все нормативные документы и обязательные требования, на основании которых будет оцениваться деятельность медицинской организации в ходе контрольно-надзорного мероприятия.

Федеральный закон № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в РФ» определил правовые и организационные основы осуществления государственного контроля. И этот же закон внедрил широкий спектр средств и механизмов доля проведения профилактической работы. В него вошли следующие виды профилактических мероприятий: информирование, обобщение правоприменительной практики, объявление предостережения, консультирование, самообследование, профилактический визит, меры стимулирования добросовестности. Остановимся на некоторых видах подробнее.

При информировании контрольные органы осуществляют информирование контролируемых организаций по вопросам соблюдения обязательных требований. Информация об обязательных требованиях размещается на сайте контрольного (надзорного) органа, в СМИ, доводится через личные кабинеты контролируемых лиц в государственных информационных система и т.д. (статья 46 Федерального закона № 248-ФЗ).

Обобщение правоприменительной практики (статья 47 Федерального закона № 248-ФЗ) – данная мера необходима для выявления типичных нарушений обязательных требований, причин, факторов и условий, способствующих возникновению указанных нарушений. По итогам обобщения правоприменительной практики контрольный орган готовит доклад о своей правоприменительной деятельности и обеспечивает публичное обсуждение проекта доклада. Фактически это – публичные слушания, где контролер встречается с подконтрольными организациями. Такое общение помогает найти точки соприкосновения и выявить самые острые проблемы. Проводятся такие слушания не реже 1 раза в год, а информацию о графике их проведения можно найти на сайте ведомства.

Объявление предостережения (статья 49 Федерального закона № 248-ФЗ) – профилактическая мера, которая не подразумевает наказания, но это не повод расслабляться, так как объявление предостережения подразумевает, что медицинская организация попала в поле зрения инспекторов Росздравнадзора, так как в деятельности организации есть признаки нарушения обязательных требований, но пока нет подтвержденных данных о том, что нарушение причинило вред.

В этих случаях Росздравнадзор объявляет контролируемому лицу предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований и предлагает принять меры. Фактически эта мера является «допроверочным» аналогом предписания. И настоятельно рекомендуется проинформировать контролеров о принятых мерах по устранению нарушений или подать возражение в отношении указанного предостережения, если медицинская организация с ним не согласна.

Отдельно стоит сказать о такой мере профилактики как проверочные листы. Для того, чтобы снизить риски причинения вреда, контрольные органы формируют и утверждают проверочные листы (списки контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований). Росздравнадзором введены формы 6 проверочных листов, которые используются при государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности. В них содержатся все возможные вопросы и вопросы «за пределами» этих проверочных листов не рассматриваются при контроле качества и безопасности медицинской деятельности. Проверочные листы содержатся на сайте ведомства и с ними полезно ознакомиться любой медицинской организации.

Совсем недавно, в июне 2021 года, был принят еще один важнейший Федеральный закон № 170-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», который внес изменения во многие законы, в том числе и в Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Теперь статья 87 этого закона «Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности» выглядит иначе — был расширен список надзорных мероприятий. Помимо документарной и выездной проверок и контрольных закупок, появился инспекционный визит.

О том, что он собой представляет, говорится в Федеральном законе № 248-ФЗ. Инспекционный визит обязательно проводится по месту нахождения медорганизации и что очень важно – без предварительного уведомления. Ранее о всех видах плановых проверок подразделения Росздравнадзора предупреждали за 3 дня, внеплановых – за 24 часа. По срокам инспекционный визит не может превышать 1 рабочий день и медорганизация обязана обеспечить беспрепятственный доступ инспектора в здание. Важно, что внеплановый инспекционный визит может проводиться только по согласованию с прокуратурой. Следует быть готовыми к тому, что в ходе такого визита инспектор имеет достаточно широкие права. Он может проводить осмотр; опрос; получать письменные объяснения; проводить инструментальное обследование. Правоприменительная практика по данному мероприятию в настоящее время отсутствует, так как закон вступил в силу только с июля 2021 года.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Дата публикации: июль 2021г

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Надзор за исполнением законодательства в сфере здравоохранения является одним из наиболее важных направлений деятельности органов прокуратуры. О том, как прокурорский надзор способствует профилактике правонарушений в здравоохранении, рассказал Яков Кокурин, прокурор отдела управления по надзору за исполнением федерального законодательства Прокуратуры Республики Мордовия на прошедшей конференции «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения».

Что находят прокуроры

Практика прокурорского надзора показывает, что нарушения в сфере здравоохранения весьма распространенное явление. Так, в Республике Мордовия актуальными остаются вопросы несоответствия федеральному законодательству республиканской программы гос.гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, ненадлежащего льготного лекарственного обеспечения, в том числе недофинансирования данного направления, несоблюдения условий хранения лекарственных препаратов, отсутствия в учреждениях здравоохранения необходимого медицинского оборудования, отсутствия в аптеках лекарственных препаратов, входящих в минимальный ассортимент лекарств и т.п. Подобные нарушения характерны и для других регионов.

Нарушения законодательства требуют от прокуроров принятия решительных и, главное, своевременных мер по устранению нарушений законов со стороны должностных лиц и хозяйствующих субъектов.

Например, ежегодно прокуратура Республики обращает внимание органов власти на занижение утвержденных республиканской программой госгарантий нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и региональных подушевых нормативов финансирования, отсутствие в ней ряда лекарственных препаратов, отпускаемых бесплатно, а также с 50-процентной скидкой. И меры прокурорского реагирования способствовали выделению дополнительных бюджетных средств на финансирование региональной программы в размере более 500 тыс. рублей, включения в нее более 100 наименований лекарственных препаратов для обеспечения льготников.

В этом году прокурорского вмешательства требовали факты необеспечения непрерывных поставок лекарственных препаратов, ненадлежащего управления товарными запасами, недофинансирования льготного лекарственного обеспечения за счет средств регионального бюджета. После нашего вмешательства дети, страдающие юношеским полиартритом, обеспечены необходимыми лекарственными препаратами, выделены дополнительные денежные средства на приобретение лекарств для региональных льготников в размере более 144 млн. руб.

Районными прокурорами ежегодно пресекаются факты необоснованного отказа медицинскими работниками в выписке рецептов на лекарственные препараты и медицинские изделия. Были выявлены факты приобретения пациентами при стационарном лечении лекарственных препаратов, включенных в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.

Принимались меры реагирования по фактам отсутствия необходимого оборудования, простоя дорогостоящего медицинского оборудования, использования непроверенного медицинского оборудования, оборудования с истекшим сроком службы. Медицинскими работниками допускались нарушения условий хранения лекарств, в том числе с истекшим сроком годности.

Прокуратура неоднократно пресекала факты отсутствия в фармацевтических организациях минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

В условиях распространения коронавирусной инфекции прокуроры обращали внимание на необеспечение оформления рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа и доставки их на дом, отсутствие у медицинского персонала, обслуживающего кислородное оборудование, соответствующих знаний и допуска.

Также в 2021 году прокурорами пресекались факты осуществления медицинской деятельности без лицензии во вновь открытых фельдшерско-акушерских пунктах.

Нередко выявляются факты неоказания либо некачественного оказания медицинской помощи больным. В республике прокуратурой был выявлен вопиющий факт несвоевременного определения медицинскими работниками показаний для хирургического вмешательства. Пациента с аппендицитом 11 часов возили из одной больницы в другую, положили в стационар там, куда он поступил первоначально, прооперировав, спустя практически 6 часов, что привело к развитию осложнений, а вскоре к смерти. И по данному случаю материал прокурорской проверки направлен в следственный комитет, возбуждено уголовное дело (ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), проводится расследование.

Всего за 2020 г. – истекший период 2021 г. Прокуратурой Республики в сфере здравоохранения выявлено свыше 1300 нарушений законов, к дисциплинарной и административной ответственности привлечено более 300 лиц.

За нарушения придется отвечать

Виды ответственности медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения различны и предусмотрены нормами трудового (материальная и дисциплинарная), гражданского, административного и уголовного права.

Если в ходе проведения прокурорского надзора будут выявлены нарушения, ответственность за которые предусмотрена нормами КоАП РФ, на прокурора возлагается обязанность разрешить вопрос о привлечении виновного лица к административной ответственности. Административная ответственность наиболее часто применяется прокуратурой за нарушение медиками требований законодательства.

Так, Прокуратурой Республики главные врачи учреждений здравоохранения в связи с осуществлением медицинской деятельности во вновь открытых фельдшерско-акушерских пунктах без лицензии привлекались к административной ответственности по ч. 1 ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без лицензии).

За нарушение условий хранения лекарственных средств, в том числе с истекшим сроком годности, ответственные медицинские работники учреждений здравоохранения привлекались к ответственности по ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией).

В связи с отсутствием необходимого медицинского оборудования руководитель учреждения здравоохранения привлечен к ответственности по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией).

Сотрудники аптек за отсутствие лекарственных препаратов, входящих в минимальный ассортимент лекарств, завышение цен на жизненно необходимые лекарства привлекались к ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ (осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией).

Прокуратура на защите медицинских работников

Важно отметить, что прокуратура ориентирована и на защиту прав самих медицинских работников. Например, в Республике Мордовия мерами прокурорского реагирования восстанавливались права на получение медицинскими работниками стимулирующих выплат за оказание медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией. За период пандемии по представлениям прокуроров Республики 151 медицинскому работнику произведены соответствующие стимулирующие и социальные выплаты на общую сумму более 4 млн руб. Пресечен факт неправомерного удержания со стимулирующих выплат налога на доходы физических лиц, 95 работникам учреждений здравоохранения произведен перерасчет удержанных сумм в размере 151 тыс. руб.

Любой медицинский работник за защитой своих прав может обратиться в прокуратуру. Прием проводится в течение всего рабочего дня дежурным сотрудником, а в приемные дни – руководителями прокуратуры. Обращение также можно направить простым письмом, по электронной почте, посредством портала государственных услуг.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Дата публикации: июль 2021г

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Медицинские организации в своей деятельности постоянно сталкиваются с различными проверками контролирующими органами, в том числе с государственным контролем качества и безопасности медицинской деятельности, которые осуществляет Росздравнадзор. Как показывает правоприменительная практика ведомства, инспекторы Росздравнадзора сталкиваются с достаточно большим числом нарушений со стороны медицинских организаций. При этом к подобным проверкам можно и нужно правильно готовиться, что позволит не только избежать административных взысканий, но и улучшит качество медицинской помощи. О том, какие нарушения чаще всего допускают медорганизации и о профилактических мерах по их предотвращению, читайте в статье, которая подготовлена по мотивам выступления Галины Прибежищей, руководителя территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю на конференции «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения» в Краснодаре.

Все проверки качества и безопасности медицинской деятельности, которые проводит Росздравнадзор, можно разделить на 2 большие группы – плановые и внеплановые. Периодичность плановых проверок зависит от категории риска медорганизации. Организации с чрезвычайно высоким риском подпадают под плановые проверки ведомства 1 раз в год, с высоким риском – 1 раз в два года, значительным риском – 1 раз в три года, в организациях с низким риском плановые проверки не проводятся. Как свидетельствует статистика, большинство медицинских организаций относятся к учреждениям с низкой степенью риска. Например, в Краснодарском крае из подконтрольных Росздравнадзору 5 485 медицинских организаций, 5 056 – с низкой степенью риска. Таким образом, большая часть контрольных мероприятий органами Росздравнадзора провидится внепланово, если для этого основания.

К тому же, из-за пандемии коронавируса, с апреля 2020 года в ежегодный план проверок были внесены изменения – все плановые проверки медорганизаций были прекрашены до конца 2020 года. А все внеплановые проверки и документарные, и выездные должны были быть согласованы с прокуратурой (в обычном режиме для документарной проверки медицинской организации согласования с прокуратурой не требуется). В 2021 году в план проверок Росздравнадзора не вошли медицинские организации, которые отнесены к субъектам малого предпринимательства (на медицинские организации государственной формы собственности данное правило не распространяется). Но сокращение плановых визитов контролеров не устраняет вероятности внеплановых проверок.

Существует несколько основных направлений государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Предметом контроля инспекторов Росздравнадзора являются соблюдение медорганизациями следующих пунктов: прав граждан в сфере охраны здоровья, лицензионных требований при медицинской деятельности, порядков оказания медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медосмотров и освидетельствований, требований по безопасному применению медицинских изделий, соблюдение медицинскими работниками ограничений, которые налагаются на них законом, соблюдение требований к организации и проведению как ведомственного, так и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и др.

Статистика Росздравнадзра говорит о том, что заметна тенденция к снижению общего количества составленных протоколов по административным правонарушениям по результатам проверок в течение последних трех лет. Однако правоприменительная практика ведомства говорит и о том, что есть несколько направлений деятельности медицинских организаций, нарушения в сфере которых до сих пор часто служат причиной для возбуждения административных дел. Можно выделить три основных блока нарушений, которые влекут за собой административную ответственность:

— не соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья;

— обязательность исполнения порядков оказания медицинской помощи;

— осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Права граждан в сфере охраны здоровья регулируются Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Для контроля за соблюдением прав пациентов Росздравнадзор проводит несколько видов мероприятий. Во-первых, это рассмотрение документов и материалов, которые характеризуют деятельность медицинской организации по соблюдению прав граждан. В том числе, например, ведомство отслеживает доступность для инвалидов объектов инфраструктуры и услуг, которые оказывают медучреждения. Во-вторых, контролеры оценивают документы и материалы, которые характеризуют работу медицинской организации по рассмотрению обращений граждан. И, наконец, инспекторами оценивается соблюдение требований законодательства к размещению информации о деятельности медицинской организации. В ходе этих проверочных мероприятий часто выявляются нарушения, которые становятся основанием для составления протокола о возбуждении административного дела. Можно выделить наиболее типичные, системные нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья.

К системным нарушениям прав граждан относится медицинское вмешательство без получения информированного добровольного согласия (ИДС) или полученного с нарушениями. Статья 20 Федерального закона №323-ФЗ подробно описывает требования к получению ИДС. И важно помнить, что инспектор Росздравнадзора всегда проводит проверку на основании тех документов, что есть в медицинской организации, поэтому в медицинской документации пациента ИДС быть должно в обязательном порядке (кроме исключений, указанных в законе) и оно должно быть верно оформлено.

Часто медицинские организации не выполняют своих обязанностей по информированию граждан о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и территориальных программ госгарантий. Эта обязанность прямо прописана в статье 79 Федерального закона №323-ФЗ. Информация должна быть представлена и доступна гражданам – на стендах внутри медучреждения, на сайте организации и пр. Если такая информация отсутствует, а также если она устаревшая и неактуальная, или представлена не в полном объеме, то это будет зафиксировано контролером Росздравнадзора как нарушение, которое влечет за собой административную ответственность по статье 6.30 КоАП РФ. Согласно этой статье, если медицинская организация, которая участвует в реализации программы госгарантий, не выполняет свои обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий, то это может повлечь наложение штрафа на должностных лиц – от 10 тыс. до 15 тыс. рублей, а на юридическое лицо – от 20 до 30 тыс. рублей. С одной стороны, такое нарушение может казаться незначительным, но часто такие нарушения накапливаются и выливаются в весьма существенную сумму. Для того, чтобы избежать подобных неприятностей необходимо в рамках внутреннего контроля проверять наличие и актуальность информации, назначать в медицинской организации ответственных лиц, которые следили бы за исполнением этого обязательства.

Еще одно частое нарушение прав граждан – отсутствие информированного добровольного согласия при проведении искусственного прерывания беременности (регулируется статьей 56 Федерального закона №323-ФЗ) и влечет за собой административную ответственность по статье 6.32 КоАП РФ – «Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности». Часто нарушаются сроки получения такого согласия. Штрафы по этой статье Кодекса достаточно высоки. Например, нарушение сроков, установленных законодательством (в том числе при наличии медицинских и социальных показаний, а также учитывая, что сроки исчисляются с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности), влечет наложение административного штрафа на юридических лиц — от 100 до 150 тысяч рублей.

Следующее системное нарушение прав граждан медицинскими организациями – уклонение от исполнения требований к обеспечению доступности для инвалидов объектов, осуществляющих медицинскую деятельность и к тем услугам, которые они предоставляют. Эта обязанность медицинских организаций закреплена в части 9-ой статьи 10 Федерального закона №323-ФЗ, где говорится, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются «оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья». Для выявления таких нарушения инспекторам Росздравнадзора даже необязательно проводить собственные проверки. Управление социальной защиты регулярно проводит мониторинг всех объектов, которые оказывают услуги в сфере охраны здоровья и если у пациентов с ограниченными возможностями нет возможности получить медицинскую помощь или услугу, например, в связи с нарушением строительных норм, то эта информация направляется в Росздравнадзор для составления протокола и принятия мер. Медицинская организация за подобные нарушения может быть привлечена к административной ответственности по статье 9.13 КоАП РФ, что влечет наложение административного штрафа на юридических лиц — от 20 до 30 тысяч рублей.

Без порядков нет порядка

Самый непростой блок для неукоснительного соблюдения медицинскими организациями – порядки оказания медицинской помощи, так как они часто меняются, а кроме того содержат в себе не только алгоритм действий, который медицинские работники обязаны соблюдать, но и материальную составляющую – стандарты оснащения, которые обязательны для исполнения медорганизациями.

В рамках контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи специалистами Росздравнадзора проводятся следующие контрольные мероприятия: оценка соответствия правилам организации медицинской деятельности, оценка стандартов оснащения, оценка рекомендуемых штатных нормативов (этот пункт актуален только для государственных медицинских организаций).

Наиболее часто инспекторы Росздавнадзора выявляют следующие системные нарушения порядков оказания медицинской помощи: несоблюдение этапов (маршрутизации) оказания медицинской помощи; нарушение стандартов оснащения; отсутствие у медорганизации медицинских изделий, регламентированных соответствующим порядком – все эти составляющие порядков перечислены в статье 37 Федерального закона №323-ФЗ. Кроме того, частым нарушением является неисполнение критериев оценки качества медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи и группам заболеваний (состояний) в соответствии с 2 и 3 разделом приказа Минздрава №203н.

Поскольку соблюдение порядков оказания медицинской помощи отнесено к обязательным лицензионным требованиям, то ответственность за их нарушение наступает по статье 14.1 КоАП РФ «Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)» при оказании платных медицинских услуг и по статье 19.20 (КоАП РФ «Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии)», если медицинская помощь оказывается за счет ОМС.

За нарушение порядков оказания медицинской помощи предусмотрены серьезные штрафы, так как нарушения порядков оказания медицинской помощи законодательно является грубым нарушением (понятие грубого нарушения устанавливается Правительством РФ в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности). Например, сумма административного штрафа для юридических лиц по статье 19.20 (часть 3-я – за грубые нарушения) может составлять от 150 до 250 тысяч рублей или караться административным приостановлением деятельности на срок до 90 суток.

Без внутреннего контроля

Третий большой блок – нарушения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Порядок внутреннего контроля регулируется несколькими нормативными актами. Во-первых, статьей 90 Федерального закона №323-ФЗ, которая гласит, что организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Ранее статья звучала иначе и возлагала ответственность за организацию внутреннего контроля на главврача и при проверке Росздравнадзор проверял соответствие внутреннего контроля только локальному нормативному документу. Теперь, как следует из закона, порядок внутреннего контроля устанавливается приказом Минздрава, а это означает, что локальный правовой акт медицинской организации о внутреннем контроле не может вступать с ним в противоречие. Этот порядок установлен приказом Минздрава № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». И еще один нормативный акт, касающийся внутреннего контроля – приказ Минздрава № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Основная цель внутреннего контроля обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и других видов диагностических исследований, положениям об организации медицинской помощи по видам медпомощи и т.п.

Когда в зоне внимания сотрудников Росздравнадзора находится организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, то они оценивают следующие пункты:

— соблюдение установленного порядка проведения внутреннего контроля; порядка оформления результатов внутреннего контроля;

— оценивают обоснованность принимаемых мер по результатам внутреннего контроля;

— проводят оценку полноты и своевременности рассмотрения жалоб, связанных с оказанием медицинской помощи.

К сожалению, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности часто проводится медучреждениями с нарушениями. Например, к типичным ошибкам относятся ситуации, когда локальный акт о внутреннем контроле содержит ссылки на уже недействующие федеральные законы, приказы Минздрава и другие нормативные акты. Медицинские организации забывают его актуализировать. Часто в локальном акте о внутреннем контроле не определено должностное лицо, которое отвечает за его исполнение.

Другие распространенные нарушения: в организации нет плана реализации мероприятий внутреннего контроля, а также не представлены результаты проведения мероприятий и никак не отражены принимаемые меры по итогам внутреннего контроля.

Соблюдение порядка внутреннего контроля также относится к обязательным лицензионным требованиям, как и соблюдение порядков оказания медицинской помощи, и административная ответственность наступает по тем же статьям КоАП РФ (14.1 – при оказании платной медпомощи и по статье 19.20 при оказании бесплатной медпомощи).

Под регуляторной гильотиной

Сегодня контролирующие органы работают в условиях, когда кардинально меняется нормативная база в сфере контрольно-надзорной деятельности, многие законы и нормативные акты, в том числе и те, которые касаются контроля в сфере здравоохранения, были признаны устаревшими и утратили силу – проводится так называемая «регуляторная гильотина». Цель проводимой реформы – сместить акцент с проверок на профилактику нарушений.

В 2020 году были приняты 2 важных для контрольной деятельности закона — это Федеральный закон № 247-ФЗ «Об обязательных требованиях в Российской Федерации» и Федеральный закон N 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации». Оба они вступили в силу с 2021 года.

Федеральный закон № 247-ФЗ определяет, какие устанавливаются обязательные требования, в том числе и в сфере государственного контроля. В первую очередь обязательные требования должны быть обоснованы, исполнимы и не должны быть взаимоисключающими. Большинство требований, которые содержались в старых нормативно-правовых актах, упразднены.

Какими же требованиями сегодня руководствуется Росздарвназор при проведении контрольно-надзорных мероприятий?

В соответствии с Федеральным законом № 247-ФЗ, проверяющие органы должны руководствоваться только теми нормативными правовыми актами, которые вступили в силу с 1 января 2020 года, за исключением тех, которые вошли в Перечень, утвержденный постановлением Правительства РФ № 2467 – несоблюдение актов, вошедших в Перечень и не попавших под «регуляторную гильотину», будет также являться основанием для привлечения к административной ответственности. Важно осознавать, что под регуляторную гильотину также не попали порядки оказания медицинской помощи, которые никто не отменял, и которые также будут оцениваться инспекторами в ходе контрольных мероприятий.

Сегодня разобраться в том, вправе ли надзорные органы требовать то же, что и раньше, какие требования актуальны, а какие нет может быть весьма непросто. Но когда представители Росздравнадзора приходят с проверками в медицинские организации, у инспектора обязательно есть документ – приказ о проведении проверки, где перечислены все нормативные документы и обязательные требования, на основании которых будет оцениваться деятельность медицинской организации в ходе контрольно-надзорного мероприятия.

Федеральный закон № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в РФ» определил правовые и организационные основы осуществления государственного контроля. И этот же закон внедрил широкий спектр средств и механизмов доля проведения профилактической работы. В него вошли следующие виды профилактических мероприятий: информирование, обобщение правоприменительной практики, объявление предостережения, консультирование, самообследование, профилактический визит, меры стимулирования добросовестности. Остановимся на некоторых видах подробнее.

При информировании контрольные органы осуществляют информирование контролируемых организаций по вопросам соблюдения обязательных требований. Информация об обязательных требованиях размещается на сайте контрольного (надзорного) органа, в СМИ, доводится через личные кабинеты контролируемых лиц в государственных информационных система и т.д. (статья 46 Федерального закона № 248-ФЗ).

Обобщение правоприменительной практики (статья 47 Федерального закона № 248-ФЗ) – данная мера необходима для выявления типичных нарушений обязательных требований, причин, факторов и условий, способствующих возникновению указанных нарушений. По итогам обобщения правоприменительной практики контрольный орган готовит доклад о своей правоприменительной деятельности и обеспечивает публичное обсуждение проекта доклада. Фактически это – публичные слушания, где контролер встречается с подконтрольными организациями. Такое общение помогает найти точки соприкосновения и выявить самые острые проблемы. Проводятся такие слушания не реже 1 раза в год, а информацию о графике их проведения можно найти на сайте ведомства.

Объявление предостережения (статья 49 Федерального закона № 248-ФЗ) – профилактическая мера, которая не подразумевает наказания, но это не повод расслабляться, так как объявление предостережения подразумевает, что медицинская организация попала в поле зрения инспекторов Росздравнадзора, так как в деятельности организации есть признаки нарушения обязательных требований, но пока нет подтвержденных данных о том, что нарушение причинило вред.

В этих случаях Росздравнадзор объявляет контролируемому лицу предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований и предлагает принять меры. Фактически эта мера является «допроверочным» аналогом предписания. И настоятельно рекомендуется проинформировать контролеров о принятых мерах по устранению нарушений или подать возражение в отношении указанного предостережения, если медицинская организация с ним не согласна.

Отдельно стоит сказать о такой мере профилактики как проверочные листы. Для того, чтобы снизить риски причинения вреда, контрольные органы формируют и утверждают проверочные листы (списки контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований). Росздравнадзором введены формы 6 проверочных листов, которые используются при государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности. В них содержатся все возможные вопросы и вопросы «за пределами» этих проверочных листов не рассматриваются при контроле качества и безопасности медицинской деятельности. Проверочные листы содержатся на сайте ведомства и с ними полезно ознакомиться любой медицинской организации.

Совсем недавно, в июне 2021 года, был принят еще один важнейший Федеральный закон № 170-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», который внес изменения во многие законы, в том числе и в Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Теперь статья 87 этого закона «Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности» выглядит иначе — был расширен список надзорных мероприятий. Помимо документарной и выездной проверок и контрольных закупок, появился инспекционный визит.

О том, что он собой представляет, говорится в Федеральном законе № 248-ФЗ. Инспекционный визит обязательно проводится по месту нахождения медорганизации и что очень важно – без предварительного уведомления. Ранее о всех видах плановых проверок подразделения Росздравнадзора предупреждали за 3 дня, внеплановых – за 24 часа. По срокам инспекционный визит не может превышать 1 рабочий день и медорганизация обязана обеспечить беспрепятственный доступ инспектора в здание. Важно, что внеплановый инспекционный визит может проводиться только по согласованию с прокуратурой. Следует быть готовыми к тому, что в ходе такого визита инспектор имеет достаточно широкие права. Он может проводить осмотр; опрос; получать письменные объяснения; проводить инструментальное обследование. Правоприменительная практика по данному мероприятию в настоящее время отсутствует, так как закон вступил в силу только с июля 2021 года.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»).

Дата публикации: июль 2021г
Источник: https://nacmedpalata.ru

Сегодня правоохранительные органы уделяют большое внимание исполнению государственных контрактов, в том числе и в сфере здравоохранения, выявляя в этой сфере множество нарушений, О том, как сегодня применяется Федеральный закон «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», как определяется начальная максимальная цена контрактов и какие основные ошибки совершаются при ее определении, а также, как осуществляются закупки, их мониторинг и аудит рассказывает эксперт Союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» Е.Е. Черных.

Сфера применения Федерального закона №44 и его информационное обеспечение

Федеральный закон №44 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» регулирует отношения, которые касаются планирования закупок товаров, работ и каких-либо услуг и регламентирует предусмотренные этим законом взаимоотношения между заказчиками и исполнителями. В законе также отражены особенности исполнения контрактов, мониторинга закупок товаров, работ и услуг, аудита и контроля в сфере закупок.

Для информационного обеспечения контрактной системы создана единая информационная система (ЕИС). В ЕИС происходит формирование, обработка и хранение данных, предоставленных всеми участниками контрактной системы. Кроме того, единая информационная система служит для контроля за соответствием информации об идентификационных кодах закупок и не превышением предела или объема того финансового обеспечения, которое выделяется для осуществления закупок. В ЕИС предусмотрено использование усиленной квалифицированной электронной подписи для подписания всех электронных документов.

Содержание ЕИС системы включает разнообразные элементы: планы-графики и информацию об их реализации; информацию об условиях, запретах, либо ограничениях допуска товаров; информацию о закупках; реестр всех контрактов, которые заключаются с заказчиками; единый реестр всех участников закупок; реестр недобросовестных поставщиков (своеобразный «черный список»), недобросовестных подрядчиков и исполнителей, реестр банковских гарантий. Помимо этого, в единой информационной системе находится библиотека типовых контрактов, типовых условий контрактов. В системе содержится реестр жалоб, плановых и внеплановых проверок, результатов по проведенным проверкам, выданных предписаний. Система также включает реестр единственных поставщиков товаров, производство которых создается, либо модернизируется и осваивается на территории Российской Федерации.

Субъекты Российской Федерации и муниципальные образования вправе создавать свои региональные и муниципальные информационные системы в сфере закупок. Необходимым условием является то, что указанные системы должны интегрироваться с ЕИС.

К данным, которые передаются в единую информационную систему необходимо относиться очень внимательно. Так, например, для целей информационного обеспечения закупки в документации о закупке должны содержаться достаточные сведения, в том числе об объекте закупки, которые позволяют потенциальному участнику сформировать свое предложение. В противном случае, это может стать предметом судебного разбирательства. Нередки обращения в арбитражный суд о признании закупки недействительной, если в ней отсутствуют сведения, необходимые для формирования потенциальным участником закупки своих предложений.

Планирование и обоснование закупок

При планировании всех закупок формируют и утверждают планы-графики и затем контролируют исполнение всех пунктов, указанных в документе. Планы-графики включают в себя разнообразные элементы. Во-первых, идентификационные коды закупок, которые определяются в соответствии со статьей 23-ей ФЗ №44. Кроме того, план-график включает в себя наименование объекта закупки, объем финансового обеспечения для осуществления закупок, сроки осуществления планируемых закупок, а так же информацию об обязательном общественном обсуждении закупок товаров, работ и услуг, в соответствие со статьей 20-ой Федерального закона №44. Помимо этого, Правительством РФ устанавливаются требования к форме планов-графиков, порядок формирования утверждения планов-графиков, внесения изменений в указанных документах и порядок размещения планов-графиков в единой информационной системе.

В соответствии с законом план-график формируется на срок, «соответствующий сроку действия федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период, федеральных законов о бюджетах государственных внебюджетных фондов Российской Федерации на очередной финансовый год и плановый период, закона субъекта Российской Федерации о бюджете субъекта Российской Федерации, законов субъекта Российской Федерации о бюджетах территориальных государственных внебюджетных фондов, муниципального правового акта представительного органа муниципального образования о местном бюджете».

В планы-графики включается информация о закупках, осуществление которых планируется по истечении того или иного планового периода. В этом случае информация, вносится в план-график закупок на весь планируемый период.

Основания для изменения плана-графика указаны в части 8-й статьи 16-й ФЗ №44. Внесение изменений в план график может осуществляться не позднее, чем за один день до размещения в единой информационной системе извещения об осуществлении соответствующей закупки или направления приглашения принять участие в определении поставщика.

Обоснование закупок происходит по правилам, которые указаны в статье 18 ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг». Обоснованной признается закупка, осуществляемая в соответствии с положениями статей 19 и 22 Федерального закона. Статья 19 посвящена нормированию в закупочной отрасли, статья 22 определению начальной максимальной цены контракта. Ранее под обоснованием понималась обязанность заказчика подтвердить соответствие закупки установленным целям в виде отдельного приложения. Данное требование было отменено летом 2020-го года.

Оценка обоснованности закупок установленным нормам производится в ходе аудита в закупочной сфере. По результатам аудита определенная закупка может быть признана необоснованной. В этом случае те или иные контролирующие инстанции могут выдать предписания об устранении замечаний. Как правило, лицо, виновное в необоснованности закупки, привлекается к административной ответственности.

В связи с изменениями, которые были внесены в закон в 2019 году, были исключены обязанности обосновывать объект, способ закупки, и самое главное, начальную максимальную цену контракта во всех документах при планировании. Заполнять план закупок не нужно, он отменен как отдельный документ. Заказчики готовят только план-график.

Цена контракта. Методы определения начальной максимальной цены

Начальная (максимальная) цена контракта — как видно из названия, это высшая (максимальная) цена, которая указывается заказчиком в извещении, документации о закупке, приглашении принять участие в закрытой закупке. Правила ее определения указаны в части первой статьи 22-й. Определение начальной максимальной цены контракта производится заказчиком при составлении плана-графика закупки.

Существует несколько методов определения начальной максимальной цены контракта: метод сопоставимых рыночных цен (анализа рынка); нормативный метод; тарифный метод; проектно-сметный метод; затратный метод.

Метод сопоставимых рыночных цен, или, как его еще называют – анализ рынка, наиболее распространен. При этом методе начальная максимальная цена контракта формируется на основе рыночных цен для идентичных товаров, работ и услуг, а при их отсутствии, на основе цен однородных товаров, работ и услуг. Согласно закону, при применении метода сопоставимых рыночных цен информация о ценах «должна быть получена с учетом сопоставимых с условиями планируемой закупки коммерческих и (или) финансовых условий поставок товаров, выполнения работ, оказания услуг».

Нормативные правовые акты, которые дополнительно разъясняют методику определения начальной максимальной цены контракта, отражены в методических рекомендациях приказа Минэкономразвития от 02.10. 2013 г..

Необходимо обратить внимание на факторы, влияющие на цену товаров. Например, цвет или дизайн могут увеличивать цену, но они не изменяют основные функции той продукции, которую необходимо закупить. Так, цены на один и тот же ноутбук могут различаться на 30% только из-за цвета или из-за дизайна. Это не существенная характеристика, так как она не влияет на работу компьютера. Именно поэтому предложения с дизайнерскими решениями не должны учитываться при расчете начальной максимальной цены контракта.

Работа для определения начальной максимальной цены делится на несколько этапов. Первый этап – сбор необходимой ценовой информации. Далее идет анализ полученных данных и приведение сведений в сопоставимую форму с использованием коэффициента вариации. Если ценовые значения однородны, то применяется формула расчета начальной максимальной цены контракта методом сопоставимых рыночных цен. Если же коэффициент вариации равен 33% и более, то цены не являются однородными и заказчику надлежит запросить новые ценовые предложения или вновь проанализировать возможные информационные источники, а затем пересчитать стоимость.

Надо очень внимательно относится к источникам информации о ценах при определении начальной максимальной цены контракта. Во-первых, необходимо направить запросы не менее, чем пяти поставщикам, подрядчикам или исполнителям. При этом следует выбирать более опытные компании, сведения о которых находятся в открытом доступе. В ответ организация-заказчик должна получить коммерческие предложения от этих поставщиков. Далее необходимо разместить запрос о ценах в единой информационной системе. Также в качестве источника информации может быть использована информация о ценах из реестра контрактов, который содержится в единой информационной системе. Еще один способ поиска информации – анализ общедоступной информации о ценах, которая может содержаться в рекламе, в различных каталогах, в данных Росстата, в публикациях государственных, муниципальных органов, в общедоступных изданиях. Информацию можно получить из результатов сторонней оценки рыночной стоимости, из данных информационно-ценовых агентств, из отчетов уполномоченных органов, в котировках электронных площадок и бирж. Не следует использовать информацию о ценах от лиц из реестра недобросовестных поставщиков или из анонимных источников или учитывать данные, которые не содержат расчета цены товара, работы либо услуги.

При применении метода сопоставимых рыночных цен можно выделить несколько основных нарушений.

Нельзя считать «по средней» при закупках у единственного поставщика. Если заказчик методом сопоставимых рыночных цен обосновывает цену договора, заключаемого с единственным поставщиком, то нет никаких оснований применять среднеарифметическую цену. Заказчик обязан взять в качестве цены договора наименьшую из имеющихся у него цен.

Нельзя основываться только на коммерческих предложениях. Рекомендуется помимо коммерческих предложений использовать также иные источники информации. Наиболее достоверным источником информации для проверяющих является, конечно, реестр контрактов

Коммерческие предложения должны быть получены на сопоставимый объем. Довольно часто в предоставленных заказчику коммерческих предложениях содержится только цена за единицу продукции (например, за 1 кг, 1 шт., 1 упаковку и т. д.). Вместе с тем, объем поставки, в отношении которого осуществляется обоснование начальной максимальной цены контракта, значительно больше (например, 1 тонна, 1000 шт., 1000 упаковок и т.д.). Если в коммерческом предложении содержится информация только о цене за единицу, то такое коммерческое предложение не учитывает возможность предоставления скидок за больший объем поставки. Поэтому расчет начальной максимальной цены, произведенный произведенной путем умножения цены за единицу, содержащуюся в коммерческом предложении, на требуемый заказчику объем, не объективен и не свидетельствует об обоснованности установленной цены, так как не учитывается скидка за увеличение объема поставки.

Ошибка, если в коммерческом предложении не указан срок его действия. Если в коммерческом предложении не указан срок его действия, заказчик не может подтвердить актуальность использования цен на момент расчета начальной максимальной цены контракта.

Коммерческие предложения не могут взяться из неизвестных источников, происхождение которых заказчик не может объяснить контролеру. Заказчиком не направлялись официальные запросы на предоставление указанных коммерческих предложений, при этом сами коммерческие предложения имеются. В этом случае начальная максимальная цена контракта является необоснованной.

Второй метод определения начальной максимальной цены контракта – нормативный метод. Он применяется в случаях, когда предельные цены на товар, работу или услуги, установлены в актах о нормировании, которые приняты в соответствие со статьей 19-й Федерального закона №44. Для расчета начальной максимальной цены контракта используется информация о предельных ценах товара, работы или услуги, согласно ведомственному перечню. При этом используется информация о предельных ценах, которые размещены в единой информационной системе. Формула расчета начальной максимальной цены контракта определяется путем умножения объема товара, работ, услуг, которые закупает заказчик, на предельную цену на единицу товара, работ или услуг.

Следующий метод – тарифный метод. Он применяется, если цены закупаемых товаров, работ, услуг подлежат государственному регулированию или установлены муниципальными правовыми актами, например, при закупке тепла, водоснабжения, электроэнергии, услуг почтовой связи и т.п. Начальная (максимальная) цена контракта, цена контракта, заключаемого с единственным поставщиком (подрядчиком, исполнителем), определяются по регулируемым ценам (тарифам) на товары, работы, услуги.

Проектно-сметный метод применим только для отдельных видов работ (строительные, ремонтные работы). При расчете начальной максимальной цены контракта за основу берется проектная документация, которая составляется на указанную работу, и в которую входит непосредственно сметная стоимость работ. Сметная стоимость определяется по методике, которая утверждена постановлением Госстроя от 5-го марта 2004-го года. Если строительство, реструктуризация, либо техническое перевооружение оплачивается из средств федерального бюджета, необходимо проводить госэкспертизу документации, и проверить, достоверна ли сметная стоимость. При этом необходимо пользоваться нормами Постановления правительства от 18-го мая 2009-го года.

Затратный метод используется в случае невозможности применения иных методов. Начальная максимальная цена контракта определяется на основании сумм произведенных затрат и обычной для определенной сферы деятельности прибыли. При этом учитываются обычные в подобных случаях прямые и косвенные затраты на производство или приобретение и (или) реализацию товаров, работ, услуг, затраты на транспортировку, хранение, страхование и иные затраты. Для того, чтобы получить информацию о прибыли необходимо проанализировать контракты из единой информационной системы, и другие общедоступные источники. Информация может быть поучена из информационно-ценовых агентств, общедоступных результатов изучения рынка, а также результатов изучения рынка, проведенного по инициативе заказчика.

Ответственность за нарушения

Ответственность за нарушение порядка обоснования начальной максимальной цены контракта предусмотрена Кодексом об административных правонарушениях. По какой именно статье КоАП РФ будет оценено правонарушение и назначено наказание, во многом зависит от позиции контрольного органа или суда.

Если закупочная документация утверждена с нарушениями, то должностное лицо заплатит минимальный штраф – 3000 рублей. Например, если заказчик в обосновании начальной максимальной цены контракта написал, что для расчета цены использовались сведения от трех поставщиков (метод сопоставимых рыночных цен), но реквизиты коммерческих предложений не указал. Специалисты ФАС в подобных случаях находят в действиях работника контрактной службы признаки правонарушения, предусмотренного статьей 7.30 КоАП РФ, так как в данном случае была указана недостоверная информация или информация была достоверная, но доказать это не представлялось возможным. Или, например, заказчик обосновал начальную максимальную цену контракта проектно-сметным методом, однако смету в документацию не включил и не указал, по какому документу рассчитал стоимость работ. Контролеры оштрафовали руководителя, так как начальная максимальная цену контракта не была обоснована наличием документации.

КоАП РФ предусматривает и более серьезные наказания. Если в единой информационной системе опубликованы документы с нарушением ФЗ -№ 44, то за это нарушение должностное лицо оштрафуют на 15 тыс. рублей, по статье 7.30 часть 1.4 КоАП РФ,

При нарушении порядка или формы обоснования начальной максимальной цены контракта, штраф будет составлять 10 тысяч рублей (статья 7.29.3 часть 2 КоАП РФ). Есть судебная практика, которая говорит о том, что применять часть вторую статьи 7.29.3 КоАП РФ за нарушение обоснования начальной максимальной цены контракта в той или иной документации нельзя. Эту санкцию применяют только за нарушение обоснования цены на этапе планирования. Если же заказчик, например, не обоснует начальную цену достоверными сведениями, то может наступить уже уголовная ответственность за. мошеннические действия.

Осуществление закупок, мониторинг и аудит

Заказчики при осуществлении закупок используют конкурентные способы определения поставщиков, либо осуществляют закупки у единственного поставщика. Способ закупки у единственного поставщика не является конкурентным, так как в качестве поставщика товаров, работ и услуг выступает одна организация. При этом заказчик сам решает, с кем заключить контракт. Один из самых востребованных случаев закупки у единственного поставщика – закупка, не превышающая 100 тысяч рублей. Для учреждений культуры или спортивных организаций такая сумма составляет 400 тыс. рублей.

К конкурентным способам относятся: конкурсы, аукционы, запросы котировок и предложений.

Когда поставщик определяется открытым конкурсом, то комиссия рассматривает заявки участников и сравнивает цены, качество товаров, опыт выполнения аналогичных контрактов и квалификацию сотрудников. Побеждает тот участник, который предложил лучшие условия. Лучшими условиями, в данном случае, могут быть как цена контракта, так, и качество выполнения работы или услуг.

Существуют конкурсы с ограниченным участием, но этот метод выбора поставщика заказчики используют только на услуги, которые утверждены в Постановлении Правительства №99. В нем же установлены дополнительные требования к участникам таких конкурсов. Прежде всего, это финансовые ресурсы для исполнения контракта, право собственности на недвижимость и технику, опыт аналогичных работ, и также нужное количество квалифицированных специалистов.

Следующий способ – двухэтапный конкурс. На первом этапе поставщики присылают заявки, не называя цену, за которую готовы поставить товары или оказать те или иные услуги, а на втором этапе заказчик сравнивает предложенные цены поставщиков, которые прошли отбор на первом этапе. Двухэтапные конкурсы часто проводят на закупку строительных услуг, проектных работ, научных исследований, высокотехнологичной или инновационной продукции.

Одним из способов выбора поставщика является закрытый конкурс. Принять участие в закрытой закупке может ограниченный круг поставщиков, который соответствует определенным требованиям, и которых заказчик приглашает сам, то есть заказчик сразу определяет круг возможных последующих поставщиков. Если закупка не составляет государственную тайну, извещение публикуют в единой информационной системе. В этом случае заинтересованные поставщики подтверждают документами, что соответствует требованиям заказчика, и выдают заказчику запрос на предоставление конкурсной документации. Разновидностью закрытого конкурса является закрытый конкурс с ограниченным участием. В этом случае победитель должен пройти еще и предквалификационный отбор. В некоторых случаях проводится закрытый двухэтапный конкурс, который проводится по тем же правилам, что и открытый (сначала оценка квалификации поставщиков, затем цены) только с закрытым перечнем возможных участников.

Электронный аукцион – самый популярный вид закупок. Он проходит в электронной форме, на одной из соответствующих площадок. Для участия нужна электронная подпись и аккредитация. С 1 января 2019 года введено дополнительное требование – регистрация в единой информационной системе. Заявка на электронный аукцион состоит из двух частей, которые нужно подать одновременно. До аукциона заказчик рассматривает первую, после аукциона – вторую. После допуска первой части заявки, поставщик в назначенное время заходит на торговую площадку и подает свои ценовые предложения. Может быть использован и способ запроса предложения заказчиком. Чаще всего заказчик товаров, работ и услуг, проводит запрос при не состоявшихся аукционах, повторных конкурсах, при закупке услуг на лечение российских граждан за границей и в некоторых других ситуациях. Если в обычных закрытых аукционах, участники подают заявки в запечатанном конверте и прошедшие отбор участвуют в аукционе лично и снижают цену, поднимая таблички, то в электронной форме закрытые аукционы проходят на специализированных торговых площадках.

Запрос котировок – относительно простая и достаточно быстрая процедура. Участники присылают свои заявки с ценой один раз. После окончания срока подачи заявок заказчик смотрит все предложения, и победитель определяется именно по цене. При этом начальная максимальная цена такой закупки не должна превышать 500 тысяч рублей. Годовой объем такого вида закупок не должен превышать 10% от тех денежных средств, которые предусмотрены на все закупки в течение года.

Мониторинг закупок – система наблюдения в сфере закупок, осуществляемая на постоянной основе, посредством сбора, обобщения, систематизации и оценки информации об осуществлении закупок, в том числе, реализации планов-графиков. Мониторинг закупок осуществляется с использованием единой информационной системы, на основе содержащейся в ней информации. Мониторинг закупок обеспечивается федеральным органом исполнительной власти по регулированию контрактной системы в сфере закупок, в том порядке, который определен Постановлением Правительства №1193.

Аудит в сфере закупок проводится Счетной Палатой, либо контрольно-счетными органами субъектов Российской Федерации. Они, в пределах своих полномочий осуществляют анализ и оценку результатов закупок, а также достижение их целей. Органы аудита в сфере закупок обобщают результат деятельности в единой информационной системе.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Дата публикации: май 2021г

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Небрежное отношение к ведению медицинской документации грозит врачам и медицинским организациям серьезными последствиями – к медицинской организации могут быть применены штрафные санкции со стороны страховых медицинских компаний и территориальных фондов ОМС. Настоящая статья подготовлена по материалам выступления Марины Еругиной, заведующей кафедрой общественного здоровья ФГБОУ ВО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России на конференции «Медицина и право: новые реалии» для медицинских работников Саратовской области.

Типичные ошибки

Медицинская деятельность относится к рисковой деятельности. Огромное значение для снижения рисков имеет правильное оформление медицинской документации, так как при любых контрольных мероприятиях в медицинской организации, как в рамках государственного контроля, так и в рамках проверок страховыми медицинскими организациями, проверяющие органы обращаются именно к медицинской документации.

Силами кафедры общественного здоровья Саратовского государственного медицинского университета было проведено исследование практики оформления медицинских карт стационарных больных для составления сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении. Было исследовано 475 медицинских карт пациентов стационаров.

На сегодня форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у) является основным медицинским документом стационара и заполняется на каждого пациента. Исследованием были выявлены наиболее типичные нарушениям в ее оформлении. Стоить заметить, что множество дефектов при оформлении документов для пациентов больниц, сходны с нарушениями, которые допускаются и при амбулаторном лечении.

Наиболее типичные дефекты в оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного:

• в 77% медицинских карт отсутствует время выписки пациента;
• в 24% документов‐ не был заполнен раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке»;
• в 7% карт ‐ не указан пол пациента;
• в 3% ‐ не указан диагноз направившего учреждения;
• При оформлении графы «кем направлен больной» в 77% карт отмечено только медицинское учреждение, в 17% – фамилия врача, в 6% – только название кабинета. В 33% случаев ‐ в графе «кем направлен больной» указано и наименование медицинской организации, и фамилия направившего врача. Таким образом, какого-либо единообразия в оформлении этой графы на практике не существует.

Кроме этого, при анализе медицинской документации были систематизированы этапы оформления медицинской карты стационарного больного. К ним относятся: внесение данных в приемном отделении; описание жалоб, истории заболевания лечащим врачом; описание объективного статуса пациента; постановка предварительного диагноза; составление плана обследования; составление плана лечения; ведение дневниковых записей; оформление этапных эпикризов, оформление выписного эпикриза.

При этом установлено, что в медицинских картах стационарных больных имеется большое число записей, которые не регламентированы утвержденной формой № 003/у. Фактически врачи вносят информацию на свое усмотрение. Так на титульных листах карт могли быть записаны сведения о прививках, результаты исследования на гепатит С, ВИЧ или педикулез, и даже надписи, не имеющие отношения к состоянию здоровья — «вещи отправлены домой», заверенные подписью пациента.

Записи о выполненных анализах, прививках, безусловно, важные и нужные, но существенно отличаются от официально утвержденной формы № 003/у. Во многом это объясняется тем, что с момента ее утверждения изменились требования к оформлению в медицинской документации, расширились права пациентов; реформа системы ОМС также потребовала внесения дополнений и изменений. Поэтому медицинские работники стараются максимально отражать данные пациентов, но в действующей форме № 003/у просто нет для этого места.

Одновременно с излишней информацией, врачами не всегда заполняются те графы, которые есть в утвержденной форме, что говорит о низкой правовой грамотности врачей и невысоком качестве оформления медицинской документации в части соблюдения прав пациентов.

Например, в 80% случаев не был оформлен должным образом отказ пациента от диагностического вмешательства. При этом, в случае возникновения конфликта, правильно оформленный отказ снимает с медицинской организации штрафную ответственность.

В 86% случаев в картах пациентов не было никаких обоснований отступления от стандартов медицинской помощи, как при невыполнении отдельных назначений, так и при назначении дополнительных исследований, не включенных в стандарт медицинской помощи. Общеизвестно, что врачи часто вынуждены отступать от стандартов, так как любой человек индивидуален, со своими особенностями, аллергическими реакциями и т.п. Но в случае отклонений от стандарта, например, невыполнения некоторых процедур, или напротив, назначения дополнительных исследований, не входящих в стандарт — и то, и другое должно быть обосновано и отражено в карте пациента. В частности, обоснование назначения дополнительных исследований будет являться основанием перед проверяющими экспертами из страховых медицинских организаций для оплаты конкретного случая в полном объеме по ОМС.

Еще в 66% случаев в картах стационарных больных отсутствовали записи об анализе полученных результатов диагностических исследований. Обоснование коррекции лечения, таких как назначение и отмена лекарственных препаратов, отсутствовало в медицинских документах в 48% случаях.

Все эти нарушения являются типичными и позволяют утверждать, что назрела необходимость усовершенствования действующей формы 003/у с целью повышения качества медицинской помощи.

Три перспективных варианта

На основании данных проведенного исследования, были предложены варианты оформления медицинской карты стационарного больного, которые одновременно позволят не только реализовать права пациента на получение информации о диагнозе, методах лечения и обследования, возможных осложнениях и прогнозе заболевания, на отказ от медицинского вмешательства и т. д., но и защитить медицинскую организацию и врачей от необоснованных претензий со стороны пациентов и страховых компаний.

Титульный лист карты оформляется в соответствии с утвержденной формой № 003/у. После описания жалоб, анамнеза заболевания, данных обследования и постановки диагноза целесообразно ввести раздел «Обоснование госпитализации». Сегодня такого раздела нет в медицинской документации и каждый обосновывает госпитализацию на свое усмотрение. Раздел должен оформляться в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи к условиям госпитализации.

В данном разделе врачам следует обосновать необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, интенсивного круглосуточного лечения либо изоляции по эпидемическим показаниям. Ведь, как показало исследование медицинских карт стационарных больных, 42% пациентов из отделений терапевтической направленности были госпитализированы в нарушение требований Программы госгарантий, т. е. не нуждались в лечении в условиях круглосуточного стационара. По показаниям они могли лечиться амбулаторно или в условиях дневного стационара. По разным данным, число таких пациентов в целом по Российской Федерации составляет от 30 до 70% по различным нозологиям. Таким образом, мощности стационаров расходуются неэффективно. С другой стороны, раздел «Обоснование госпитализации» существенно снизит претензии страховых компаний к медицинским организациям в необоснованных госпитализациях.

Кроме того, были разработаны рекомендации для медицинских работников по оформлению медицинской документации стационарного больного, в которых предложено 3 варианта ее оформления в зависимости от ресурсного обеспечения медицинской организации и результатов информированного согласия пациента на рекомендованное обследование и лечение.

При первом варианте оформления медицинской карты стационарного больного врач назначает диагностические исследования и лечение в соответствии с перечнем, регламентированным стандартом, и лекарственные препараты из перечня, определенного Программой госгарантий. Этот вариант возможен тогда, когда пациент полностью соглашается на предложенное обследование и лечение, а его информированное согласие оформляется записью в медицинской карте стационарного больного: следующим образом – «О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным обследованием и лечением согласен». И заверяется подписью пациента.

Преимущества данного варианта в том, что лечение и обследование для пациента полностью бесплатные, а также сводится к минимуму риск возникновения претензий как со стороны пациента, так и со стороны контролирующих организаций. К недостаткам данного варианта можно отнести то, что врач ограничен Программой госгарантий и фиксированным перечнем лекарственных препаратов и, возможно, не использует все достижения современной науки для лечения конкретного больного, поскольку они не входят в Программу госгарантий.

Второй вариант оформления медицинской карты выбирается в случае, если пациент не согласен на выполнение некоторых диагностических процедур или исследований. Или, если вместо лекарственных препаратов, предусмотренных Программой госгарантий, предпочитает выбрать более эффективное средство, о котором его проинформировал врач. В таком случае в карте делается запись либо об отказе от того или иного медицинского вмешательства, либо о медикаментозном предпочтении пациента. Запись может быть оформлена следующим образом – «О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным планом обследования и лечения согласен, за исключением…. (вносятся исключения) Настаиваю на назначении (записывается препарат, на котором настаивает пациент)… который буду получать на возмездной основе».

Запись заверяется подписью пациента. При этом пациент обязательно удостоверяет, что это был его личный осознанный выбор, что именно он принял решение либо отказаться от каких-либо процедур, либо, напротив, прибегнуть к лекарственным средствам, которые не включены в Программу госгарантий и которые он добровольно соглашается оплатить.

В этом случае на медицинскую организацию не будут наложены штрафные санкции контролирующими органами. И даже если пациент решит обратиться с запросом о компенсации расходов на приобретение лекарственных средств, то проблемы у медорганизации возникнут только в том случае, если врач не оформил письменно предпочтения пациента, а пациент не удостоверил подписью, что это был его личный свободный выбор.

К преимуществам данном варианта можно отнести возможность достижения более быстрого клинического эффекта от лечения, врач наделяется большей свободой действий поскольку может выйти за рамки Программы госгарантий и использовать самые передовые методы. К недостаткам данного способа можно отнести то, что при несоблюдении процедуры оформления в медицинской документации предпочтений пациента возможно предъявление претензии пациентом в будущем.

Третий вариант оформления медицинской карты применяется тогда, когда возможности медицинской организации и ее обеспечение не позволяют вообще или в конкретный момент выполнить стандарт оказания медицинской помощи. Например, отсутствуют лекарственные препараты из числа предоставляемых в рамках Программы госгарантий, либо нет возможности провести определенное исследование.

При этом, по закону, в первом случае врач должен найти для пациента резерв лекарственного средства, обратившись к руководителю структурного подразделения. А при отсутствии возможности проведения необходимого диагностического исследования, следует организовать проведение исследования в другой медицинской организации , а затем провести взаимные расчеты между этой медицинской организацией через страховую медицинскую организацию и территориальным фондом ОМС. Таким образом, в оформлении медицинской документации в этом случае должно быть отражено каким образом выполняется стандарт, в какую медицинскую организацию направляется пациент для реализации своих законных прав.

Практика показывает, что такое происходит не всегда и очень часто врачи предлагают пациентам приобретать лекарства за собственный счет или оплатить необходимое исследование в коммерческой клинике. В обеих ситуациях пациент имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию или в суд, и за ним остается право требовать возмещения денежных средств, потраченных на проведение исследований, включенных в стандарт, либо на лекарства, предусмотренные Программой госгарантий.

Предлагаемая технология оформления медицинской документации является механизмом, позволяющим не только соблюдать права пациентов, но и защищать права врачей и медицинских организаций от неправомерных претензий со стороны пациентов и контролирующих структур.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Дата публикации: июнь 2021г

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Большинство «медицинских дел», по которым медицинских работников привлекают к уголовной ответственности находится в ведении Следственного Комитета РФ. Статистические данные ведомства свидетельствуют о неуклонном росте числа дел, которые возбуждаются против врачей. Какие факторы способствуют росту обращений в правоохранительные органы и какие подходы применяются в СК России к расследованию уголовных дел в сфере медицины? Об этом читайте в статье, которая подготовлена по мотивам выступления Геннадия Веригина, подполковника юстиции, заместителя руководителя контрольно-следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Карелия, на конференции «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения» в Петрозаводске.

Общение как профилактика

Число уголовных дел, которые возбуждаются в отношении медицинских работников имеют устойчивую тенденцию к росту. Об этом говорит статистика, но обращает на себя внимание один показательный момент – растет не просто число уголовных дел, но число уголовных дел, которые были возбуждены по прямым обращениям граждан в Следственный комитет.
Например, если обратиться к статистике по Республике Карелия, то в 2020 году в следственное управление поступило 28 обращений по поводу некачественно оказанной медицинской помощи, такие же показатели были и в 2019 году, и в 2018 году. Однако при этом в 2020 году из 28 обращений – 22 поступило непосредственно от граждан, в то время, как в 2019 году прямых обращений от граждан в следственные органы было 17 из 28, а в 2018 году – всего 12 из 28. Что же побуждает людей обращаться в Следственный комитет все чаще?
Согласно статистическим данным, большинство медицинских работников обвиняются в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст.109 УК РФ). Так, в 2020 году в Республике Карелия было возбуждено 18 уголовных дел и из них — 14 дел возбуждены именно по этой статье. Конечно, родственники умерших пациентов хотят знать причины, по которым умерли их близкие. И практика Следственного комитета говорит о том, что причиной обращения граждан в СК, являются не столько объективные факторы, связанные с тяжестью заболевания, сколько субъективные, которые порождаются отсутствием внимательного отношения к пациентам или к их родственникам. Люди жалуются на холодное отношение, на то, что им никто ничего не объясняет. Фактически граждане хотят только одного – разобраться и понять умер ли их близкий человек потому, что его нельзя было спасти, или все же была допущена ошибка, но так как никто из врачей не предоставляет им подобной информации, они вынуждены искать правду в Следственном комитете.
Часто врачи ссылаются на невозможность предоставить информацию родственникам умерших пациентов, ссылаясь на врачебную тайну. Однако только доверие между врачом и пациентом может привести к взаимопониманию, а оно «зарабатывается» открытостью. Поэтому, конечно, необходимо давать родственникам знакомиться с медицинской документацией, разъяснять, что именно произошло. На практике не возникает ситуаций, когда родственник умершего пациента, которому бы, врачи разъясняли причины произошедшего, впоследствии обвинял бы их в раскрытии врачебной тайны. Тем более, сейчас законодательных препятствий для раскрытия информации стало меньше. Напомним, что в июле 2021 года Президент РФ подписал закон, устанавливающий правовой механизм предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, родственникам умершего пациента. Закон предусматривает, что близкие родственники или лица, которые указаны в согласии пациента, смогут знакомиться с его медицинской документацией, а также получать медицинские документы и выписки из них, в том числе после смерти пациента.

Нет дела без причины

Стоит признать, что не всегда, даже получив максимально-полный доступ к медицинской документации и информации о том, что именно повлекло тяжкий вред здоровью или смерть пациента, граждане остаются удовлетворены полученными ответами от врачей. Часть из них все равно обращается с заявлением в следственные органы. Следователи обязаны реагировать на каждое обращение и расследовать обстоятельства дела.
Важно понимать, что наступление уголовной ответственности наступает только тогда, когда доказана прямая причинно-следственная связь между действием медработника и наступившими последствиями. Пока она не доказана, не может быть собран состав преступления.
Основой для установления такой связи является проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). СМЭ – основная доказательная база на которую опираются следователи.
Медицинские работники должны быть готовы к тому, что таких экспертиз будет проведено несколько, поскольку очень часто пострадавшие пациенты или их родственники не доверяют тем СМЭ, которые проводятся в том же регионе, где проходило лечение, приведшее к тяжким для пациента последствиям. Пациенты убеждены в высокой степени корпоративной солидарности медицинских работников, в том числе и экспертов. Часто, познакомившись с результатами первой СМЭ, просят назначить экспертизу в других регионах.
Однако порой даже проведения СМЭ в другом регионе бывает недостаточно. Установление прямой причинно-следственной связи – крайне сложная задача. Очень часто медицинская помощь оказывается на нескольких этапах, начиная от районной поликлиники до республиканской больницы, или даже больницы в другом регионе. Экспертами достаточно часто устанавливаются те или иные дефекты медицинской помощи на разных этапах ее оказания, но при этом они не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями.
Также часто выводы экспертов расходятся между собой. Например, в одном регионе эксперты установили прямую причинно-следственную связь, в другом – нет. Нередко при подобных расхождениях в выводах экспертов, тоже назначаются дополнительные СМЭ, следователи просят экспертов ответить на дополнительные вопросы, так как до того, как направить дело прокурору на утверждение обвинительного заключения, следователь должен быть уверен в том, что доказательная база собрана в полном объеме. Поэтому по одному делу может быть проведено весьма внушительное количество экспертиз. Если дело доходит до суда, то все противоречия между заключениями экспертов трактуются в пользу обвиняемого.
Отметим, что при наличии косвенной связи между действиями медработника и наступившими последствиями, как правило, дело в суд не направляется и уголовное дело прекращается.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»).

Дата публикации: май 2021г

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Национальная Медицинская Палата приглашает медицинских работников принять участие в бесплатном образовательном курсе, на котором юристы рассматривают наиболее частые ситуации привлечения медработников к гражданско-правовой и уголовной ответственности.
Эксперты Национальной медицинской палаты разъясняют правовые аспекты оказания медицинской помощи, права медработников и пациентов, разбирают эффективные методы профилактики правонарушений и средства правовой защиты интересов сотрудников медучреждений в уголовном и гражданском судопроизводстве. В качестве примеров используются случаи реальных судебных дел.
Курс носит практическую направленность и способствует не только совершенствованию теоретических знаний, но и формирует компетентность для применения полученных знаний в повседневной практике.

Сейчас в курс предлагает рассмотреть слушателям следующие темы:

• «Моральный вред: причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда, оценка правомерности требований»;
• «Уголовная ответственность врача за оказание медицинской помощи: статьи Уголовного кодекса РФ, проверка правильности действий медицинского работника правоохранительными органами»;
• «Когда врач невиновен: крайняя необходимость и обоснованный риск»;
• «Добровольное информированное согласие и его роль в предупреждении правонарушений в здравоохранении»;
• «Правовые основы обращения медицинских изделий»;
• «Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и нарушений прав пациентов»;
• «Коррупционные нарушения в здравоохранении»;
• «Административная ответственность медицинских работников. Роль адвоката»;
• «Дефекты оказания медицинской помощи с точки зрения судебно-медицинской экспертизы».

«Обучающие модули включают различные разделы права применительно к медицинской деятельности: гражданско-правовой ответственности медицинских работников и медорганизаций, уголовной и административной ответственности медицинских работников. При подготовке курса юристы организации проанализировали базу судебных решений по «врачебным» делам за последние пять лет. Из нее следует, что чаще всего рискам судебного преследования подвергаются врачи-акушеры, реаниматологи, хирурги и педиатры», — отмечает руководитель юридической службы НМП Лилия Айдарова.

Каждый заинтересованный может пройти обучение на сайте https://vrachprav-nmp.ru/. Для этого нужно просто зарегистрироваться.
Также на сайте Национальной Медицинской Палаты возобновил работу центр он-лайн правовой поддержки медицинских работников: https://nacmedpalata.ru/index.php?action=show&id=7926
Юристы НМП готовы оказывать бесплатную юридическую помощь на досудебном этапе врачам по различным аспектам медицинской деятельности: трудовое право, оплата труда, социальная защита, применение Закона «О защите прав потребителей», аккредитация специалиста, вопросы гражданско-правовой и административной ответственности медицинских организаций, уголовной ответственности медицинских работников, лицензирование, общеправовая работа. Срок ответов на ваши вопросы будет составлять до трех недель.

Проект реализуется в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»).

Источник: https://nacmedpalata.ru

27 мая 2021 года прошел совместный вебинар Национальной ассоциации клинического питания и учебного центра «Академия профессионального развития» под названием «Организация медицинской помощи по профилю «диетология» при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях». Лектор — Татьяна Юрьевна Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания.

Основные рассматриваемые вопросы на вебинаре:
1. Организация медицинской помощи по профилю «диетология» в амбулаторных условиях оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи.
2. Преемственность и этапность диетотерапии на амбулаторном этапе: выписка пациента из стационара, требования к представлению рекомендаций по проведению лечебного питания на амбулаторном этапе.
3. Организация лечебного питания в амбулаторных условиях для диспансерных групп больных: алгоритм назначения, система контроля за эффективностью диетотерапии.
4. Консультативный прием врача-диетолога: основные требования, методология назначения и контроля за проведением диетотерапии на амбулаторном этапе.
5. Применение требований приказов Минздрава России № 330, № 395н на амбулаторном этапе лечения.
6. Система профилактического питания как фактор снижения риска развития хронических заболеваний: основные принципы, требования, реализация в амбулаторных условиях.
7. Система назначения специализированных продуктов лечебного и профилактического питания в амбулаторных условиях: основные требования, алгоритм назначения, условия применения.

Ознакомиться с презентацией можно по ссылке.

Работа с обращениями граждан – важный аспект деятельности любой медицинской организации. Если эта работа выстроена правильно, то она помогает избежать развития конфликтных ситуаций и их перевода в плоскость судебного разбирательства. Однако в этой сфере немало нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы эффективно рассматривать жалобы и обращения. О том, как правильно наладить работу с обращениями граждан, каков порядок реагирования и о законодательных аспектах порядка рассмотрения обращений, рассказывает Юрий Прытков, начальник управления по надзору за исполнением федерального законодательства Прокуратуры Калужской области.

Обращения – это серьезно!

Основным правовым актом, который регламентирует порядок обращений граждан, является Федеральный закон от 2 мая 2006 г. №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее также — Федеральный закон №59-ФЗ). Длительное время этот закон касался исключительно органов государственной власти и органов местного самоуправления, но несколько лет назад в него были внесены изменения и теперь все медицинские организации государственной формы собственности в полном объеме подпадают под действие этого закона. Также этот закон применяется и к частным медицинским организациям, если они работают в системе ОМС.
Нарушения порядка рассмотрения обращений – это серьезное основание для привлечения к административной ответственности, и с каждым годом число лиц, привлеченных к ответственности за нарушения в этой сфере, растет. В 2018 году за нарушения при рассмотрении обращений к административной ответственности были привлечены почти 7 тыс. должностных лиц. Важно понимать, что ответственность распространяется на всех должностных лиц – от регионального министра здравоохранения, до заведующей поликлиникой сельской больницы.
Контроль за рассмотрением обращений граждан тоже ужесточается. В 2017 году был издан Указ Президента РФ от 17 апреля 2017 г. №171 «О мониторинге и анализе результатов рассмотрения обращений граждан и организаций», наиболее важными в нем являются два аспекта:
1) обязанность по мониторингу и анализу результатов рассмотрения обращения граждан возложена на Администрацию Президента РФ;
2) все субъекты на которых распространяется действие Федерального закона №59-ФЗ обязаны ежемесячно предоставлять в Администрацию Президента РФ в электронной форме информацию о результатах рассмотрения обращений граждан, а также о мерах принятых по обращениям.
Создана единая информационная система и ответ на любое обращение попадает в эту систему и легко контролируется.
Федеральный закон №59-ФЗ делит все обращения на три вида – предложение, заявление и жалоба. Данные понятия раскрываются в Федеральном законе №59-ФЗ, но при этом в законодательстве нет дифференцированного подхода к их рассмотрению – для всех трех видов применяется единый подход. Каждое обращение может быть подано не только в интересах самого заявителя, но и в интересах третьих лиц, либо неопределенного круга граждан.

Не нарушая прав

При работе с обращениями, нельзя забывать о правах граждан, поскольку их нарушение автоматически является нарушением требований закона.
К основным правам относится право граждан предоставлять дополнительные документы и материалы, либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме. Нельзя отказать гражданину в этом праве, поскольку от документов, которые будут рассматриваться, напрямую зависит результат рассмотрения обращения и его юридическая квалификация.
Еще один важный правовой аспект – граждане имеют право знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения, если это не затрагивает права и свободы других лиц, и, если в данных материалах не содержатся сведения, содержащие государственную, или иную охраняемую законом тайну (применительно к медицинским организациям – врачебную). И даже получив ответ на свое обращение от медицинской организации, гражданин имеет право подать заявление с просьбой ознакомиться с теми документами, которые послужили основанием для вынесения решения. Отказать в предоставлении такой информации ему не вправе. При этом есть существенные нюансы в требованиях к самим ответам, которые даются уполномоченными должностными лицами – ответы не обязаны быть мотивированными. Это означает, что отвечая на обращение, главный врач не обязан пересказывать все статьи закона, которыми он руководствовался при вынесении решения или указывать реквизиты всех документов, на основании которых он пришел к определенным выводам. Ответ должен быть своевременным, объективным, но не обязан быть мотивированным.
Также граждане имеют право:
— получать письменный ответ по существу поставленных вопросов;
— обращаться с жалобой на принятое по обращению решение или на действие (бездействие) в связи с рассмотрением обращения в администрацию или в судебном порядке.
— подать заявление о прекращении рассмотрения обращения, например, в тех случаях, когда вопрос перестал быть актуальным.
Одновременно с правами, закон устанавливает гарантии безопасности для гражданина – не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина без его согласия.
На практике приходится сталкиваться с двумя основными механизмами нарушения данного права. Например, когда органы управления здравоохранения перенаправляют копию поступившего к ним обращения непосредственно в ту медицинскую организацию, чьи действия обжалуются. Это прямое нарушение закона, поскольку то, что гражданин указывает в своем обращении, не должно стать достоянием медицинских работников, которые оказывали ему медицинскую помощь. И второй случай нарушений – поручение рассмотрения обращения тому должностному лицу, чьи действия обжалуются. Если жалоба поступила на заместителя главного врача, то главный врач не может поручить этому заместителю рассмотреть жалобу лишь на том основании, что в обязанности заместителя входит организация оказания медицинской помощи – это будет нарушением закона.

Что делать с обращениями?

Порядок рассмотрения обращений регламентирован Федеральным законом №59-ФЗ, согласно которому письменное обращение подлежит регистрации в течение 3 дней с момента поступления.
Если суть обращения содержит вопросы, которые не входят в компетенцию того органа, куда оно поступило, то в течение 7 дней обращение должно быть перенаправлено в орган с соответствующей компетенцией с уведомлением заявителя о перенаправлении обращения. Уведомление об этом должно быть направлено гражданину в тот же семидневный срок.
Бывают случаи, когда часть вопросов в обращении относится к компетенции организации, куда оно поступило, а часть – не относится, поскольку в одном обращении собрано все – от жалобы на некачественное лечение до просьбы заменить асфальт перед поликлиникой. В таком случае лицо, которое рассматривает обращение, должно найти иные органы, к компетенции которых относится часть вопросов, и перенаправить обращение и в эти органы. Для этого необходимо хорошо ориентироваться в иерархии органов исполнительной власти, органов контроля и их компетенций.
Поскольку существует запрет направлять жалобу на рассмотрение в тот орган или тому должностному лицу, действие которых обжалуется, то возникает вопрос – что делать если главному врачу поступила жалоба на него самого? В этом случае жалоба возвращается гражданину с разъяснением его права обжаловать соответствующее решение в судебном порядке.
Есть три основных принципа, обязательные при рассмотрении жалоб — все обращения должны быть рассмотрены:
— всесторонне;
— объективно;
— своевременно.
Принцип всестороннего рассмотрения обращений подразумевает, что в случае поступления обращения, например, жалобы, должны быть исследованы все обстоятельства, а не только та информация, которая есть на момент обращения у должностного лица, которое принимает решение. Таким образом, при необходимости, должны быть исследованы дополнительные документы, сделаны межведомственные запросы и т.п. Федеральный закон №59-ФЗ также предусматривает, что обращение может быть рассмотрено с участием гражданина, который его направил, но это право организации, а не обязанность. Даже если гражданин будет настаивать, то должностное лицо вправе отказать ему в этом, если сочтет его присутствие необязательным.
Реализация принципа объективности подразумевает непредвзятую оценку, поэтому и не допускается рассмотрение жалоб теми, на кого заявитель жалуется. Также предусмотрена ответственность должностного лица за предоставление недостоверной информации.
И, наконец, принцип своевременности – неукоснительного соблюдения сроков.
Существуют определенные особенности и при рассмотрения электронных обращений. Если обращение поступило по электронным каналам связи, то ответ на него и все уведомления направляются только по электронным каналам связи. Необходимо отметить, что рассмотрение электронных обращений вызывает ряд объективных сложностей, поскольку возможность написать обращение реализована не только на портале Госуслуг, где предусмотрена обязательная идентификация личности. Например, сообщение может быть отправлено адресатом в медицинскую организацию по электронной почте и написано лицом, личность которого по этому письму невозможно идентифицировать. При этом ответ на такое письмо может предполагать включение сведений, составляющих врачебную тайну, а без идентификации заявителя эти данные не могут быть предоставлены. Законодательно это проблема пока не решена. На данный момент есть только один выход из этой ситуации – отправлять ответ по сути обращения, но конкретную информацию, которая составляет врачебную тайну, не сообщать (формальный ответ). В будущем, конечно, необходима обязательная идентификация лица, написавшего обращение. Уже сейчас органы контроля проводят внеплановые выездные проверки по обращениям только при условии авторизации заявителя. По всем остальным случаям такие проверки не проводятся.
Работа с устными обращениями также регулируется законом, но редко ведется правильно. В частности, законом установлена обязанность руководителей органов власти и организаций, на которые распространяется действие Федерального закона №59-ФЗ, а это, как мы помним, и медицинские организации, проводить личный прием граждан.
У любой организации, уполномоченной рассматривать обращения граждан, должен быть график личного приема, а информация о нем должна доводиться до сведения граждан. Человек, пришедший на прием должен предъявить документ, удостоверяющий личность, чтобы принимающий знал, с кем именно он ведет разговор.
Во время личного приема тоже допускается большое число нарушений. Неправильно просто поговорить с пациентом, всегда при личном приеме должна заполняться карточка личного приема гражданина. В карточку заносятся данные гражданина и содержание его обращения. Если вопрос, который обсуждается на личном приеме, может быть решен оперативно, то, с согласия гражданина, ответ дается устно, в карточке делается пометка, что ответ и разъяснения даны.
Если же, как чаще всего и случается, требуется проведение проверки, изучение документации, проведение консультаций и т.п., то карточка личного приема регистрируется как письменное обращение и ответ дается в письменной форме.
Кратко остановимся на вопросе о платных медицинских услугах. В этом случае действует Закон РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-I «О защите прав потребителей». Если гражданин недоволен оказанной платной медицинской услугой, то он может написать претензию в порядке, предусмотренном именно этим законом. Сроки рассмотрения такой претензии иные, не 30 дней, поскольку на платные услуги не распространяется действие Федерального закона №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ». Срок рассмотрения претензии по Закону «О защите прав потребителей» составляет 10 дней. Если в течение этого срока не принято решение об удовлетворении жалобы, например, об уменьшении стоимости услуги или возмещении убытков, то гражданин может обратиться с иском в суд. При судебном разбирательстве, суд дополнительно взыскивает с исполнителя услуги (медицинской организации) штраф в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя.

Разный подход

В зависимости от того, как оформлено обращение, от сути обращения, при работе с ними используются различные подходы.
Если в обращении не указаны ФИО, почтовый адрес обратившегося, то в этом случае ответ на обращение не дается. Исключение – если обращение содержит сведения о готовящемся преступлении, тогда оно обязательно направляется в правоохранительные органы.
Если в обращении заявитель обжалует судебное решение по уже рассмотренному вопросу, то в течение 7 дней со дня регистрации, обращение возвращается гражданину с разъяснением порядка обжалования судебного решения. Обязательно не просто указать, что решение суда может быть обжаловано, но подробно разъяснить порядок обжалования.
Если в жалобе содержатся нецензурная брань, угрозы, оскорбления, то закон разрешает оставить обращение без ответа, но необходимо отправить гражданину уведомление о недопустимости злоупотребления своим правом. Норма непростая, поскольку в законодательстве нет единого подхода к понятию «оскорбительные выражения». Если должностное лицо посчитает выражения оскорбительными и ответ на обращение не будет дан, то гражданин может пожаловаться на это решение в вышестоящий орган, и если вышестоящий орган придет к противоположному выводу относительно «оскорбительности» высказываний, то должностное лицо медицинской организации может быть привлечено к административной ответственности за нарушение порядка рассмотрения обращений.
Руководители медицинских организаций часто спрашивают, что делать если отдельные граждане постоянно пишут десятки обращений, жалуются в правоохранительные органы, постоянно указывают информацию, которая не находит подтверждения. Ответ на этот вопрос дан Верховным судом РФ.
В обзоре практики Верховного суда РФ содержится вывод, что в этом случае к какой-либо ответственности гражданина привлечь невозможно, так как он реализует свое конституционное право. Обращение – это не официальный документ, и если сведения, указанные в обращении не нашли подтверждения, то это не влечет наказания. Поэтому отвечать на такие обращения необходимо в установленном законом порядке.
Часто проблемой для медицинских организаций являются идентичные обращения гражданина по одному и тому же вопросу. Если ранее гражданину давались ответы по существу, а в новом обращении нет новых доводов и обстоятельств, то закон содержит механизм прекращения переписки с гражданином, но здесь тоже есть нюансы. Необходимо внимательно изучать эти обращения, поскольку если заявителем будет поставлен хоть один новый вопрос по сути дела, то этот вопрос подлежит рассмотрению.
Если заявитель по ранее обсужденной проблеме приводит новые доводы и аргументы, то ему необходимо дать ответ в обычном порядке. Некоторые граждане также одновременно рассылают веерные сообщения по одному и тому же вопросу в разные контролирующие органы. В таких случаях, на запрос информации по одному вопросу, поступившему от разных проверяющих органов, медицинской организации необходимо отвечать всем, при этом полезно указать, что проверку по данному заявлению уже проводили другие проверяющие органы (указать эти органы).
Если текст обращения не поддается прочтению, то ответ на него не дается, но в течение 7 дней после регистрации об этом направляется уведомление гражданину, если его ФИО и адрес поддаются прочтению.
Часто текст обращения не позволяет определить его суть. В таком случае Федеральный закон №59-ФЗ говорит, что если текст обращения не позволяет определить суть предложения, то в течение 7 дней после регистрации необходимо направить об этом уведомление гражданину. Здесь есть важный момент – законодатель в данном случае впервые выделяет отдельный вид обращения – предложение. Таким образом, в случае последующего рассмотрения дела в суде, суд может принять во внимание, что данная норма распространяется только на предложения, а не на другие виды обращений — жалобы или заявления.
Если ответ по существу поставленного вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих охраняемую законом тайну, то гражданину сообщается о невозможности дать ответ по существу в связи с недопустимостью разглашения тайны.

Региональная специфика

Законодательство позволяет регионам устанавливать дополнительные требования и гарантии при рассмотрении обращений граждан, которые отсутствуют в федеральном законодательстве. Практически в каждом регионе они есть.
Рассмотрим несколько таких региональных особенностей на примере Нижегородской области. В частности, региональными законами Нижегородской области установлено, что обращение может быть подано телеграммой или факсом – и это является законным, несмотря на то, что данная норма отсутствует в Федеральном законе №59-ФЗ.
В Нижегородской области установлено дополнительное обязательство – уполномоченное лицо обязано удостоверить своей подписью факт приятия обращения, хотя в Федеральном законе №59-ФЗ ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» такой обязанности нет.
Реализованы дополнительные права граждан. Граждане вправе по телефону получить информацию о регистрации обращения и о том, какому должностному лицу поручено его рассмотрение.
В Нижегородской области установлены и меры дополнительной ответственности по обращениям граждан, которые не содержаться в Федеральном законе №59-ФЗ, так, например, если должностное лицо принимает решение о полном или частичном удовлетворении жалобы, то организацией должен быть рассмотрен вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лица, чьи действия стали предметом обжалования.
Таким образом, руководителям медицинских организаций в регионах, должностным лицам, которые работают с обращениями граждан, следует знать не только федеральный закон, но и нормативы, которые действую в конкретном субъекте Российской Федерации, поскольку они могут значительно дополнять федеральные.
С другой стороны, данные законы не должны распространяться на уполномоченные представительства организаций федерального уровня, расположенные в субъектах Российской Федерации. Например, территориальные отделения Росздравнадзора в субъектах Российской Федерации должны подчиняться только федеральному законодательству. Под действие местных законов подпадают только органы власти соответствующего субъекта Российской Федерации, муниципальные органы власти и те организации, которые находятся на территории этого субъекта в региональном подчинении.

Типичные нарушения рассмотрения обращений

1. Несоблюдение сроков регистрации и рассмотрения обращений – самый распространенный вид нарушений. Как уже упоминалось, обращение должно быть зарегистрировано в течение 3 дней после поступления. Нельзя его отложить в сторону – факт получение письма может быть легко установлен в информационной системе почты.
Само обращение рассматривается в течение 30 дней. До сих пор нет единообразной практики исчислениях этого срока. Статья 12 Федерального закона №59-ФЗ говорит, что обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации. В соответствии со статьей 191 Гражданского Кодекса РФ «течение срока, определенного периодом времени, начинается на следующий день после календарной даты или наступления события, которыми определено его начало», иными словами – 30 дней исчисляются со дня следующего за днем регистрации. Судебная практика также не склоняется к единству, соотношение судебных решений о нарушениях сроках делится примерно поровну между ГК РФ и Федеральным законом №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ». Для подстраховки лучше исчислять срок рассмотрения обращения со дня регистрации.
Иногда возникают вопросы с тем, что считать днем окончания срока. Гражданский Кодекс РФ в статье 193 говорит, что если последний день срока приходится на нерабочий день, то днем окончания срока считается ближайший следующий за ним рабочий день. В некоторых регионах решено не следовать этому принципу, и если последний день срока приходится на нерабочий день, то днем окончания срока считается рабочий день перед ним, а не после. Например, последний день рассмотрения обращения приходится на 1 мая (выходной день) и в соответствии с ГК РФ окончание срока переносится на окончание майских праздников, а в ряде регионов, напротив, рассмотрение обращения должно быть завершено перед майскими праздниками. Очень важно сверяться с региональным законодательством.
Срок рассмотрения обращения может быть продлен. Решение о продлении рассмотрения обращения должно быть обязательно принято в пределах изначального 30-ти дневного срока с обязательным уведомлением обратившегося о продлении, которое он должен получить в течение тех же 30 дней. Причины продления рассмотрения обращения раскрывать необязательно, но если впоследствии будут установлены факты необоснованного продления, то это будет признано нарушением.
2. Другой распространенный вид нарушений – некачественное рассмотрение обращений, что подразумевает нарушение принципов объективности и всесторонности.
Если заявитель в жалобе приводит несколько доводов, а рассматриваются не все из них – это нарушение процедуры. Важно очень внимательно читать суть обращений. Если пациент спрашивает, почему ему не выписано конкретное лекарство, то не стоит разъяснять на многих страницах порядок выписки лекарственных препаратов, надо четко ответить на вопрос — почему не было выписано именно ему.
3. Часто допускаются нарушения на этапе перенаправления в другие органы.
В одном случае обращения перенаправляются необоснованно, в других – направляются тем лицам, чьи действия обжалуются, наконец, могут вовсе не перенаправляться в тот орган, который компетентен рассмотреть данную жалобу или обращение.
Все эти нарушения влекут за собой административную ответственность. Уже длительное время действует статья 5.59 «Нарушение порядка рассмотрения обращений граждан» КоАП РФ. По данной статье предусмотрено наказание в форме наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 до 10 тыс. рублей.
В судебной практике немало примеров таких штрафов в отношении должностных лиц медицинских организаций. Так, должностное лицо ГАУЗ АО «Константиновская больница» не отправило ответ на заявление — штраф 5 000 рублей. Должностным лицом больницы ГБУЗ «Северо-Курильская» ЦРБ дан ответ не по существу поставленных вопросов — штраф 5 000 рублей. И.о. главного врача одной из региональных больниц отправил ответ на 4 дня позднее установленного срока и получил штраф в размере 5 000 рублей. Должностным лицом Арской ЦРБ дан ответ с нарушением сроков, не разъяснен порядок обжалования решения – снова штраф в 5 000 рублей.
Если должностное лицо будет неоднократно привлекаться к ответственности за подобные нарушения, то неоднократность рассматривается как отягчающее обстоятельство и сумма штрафа увеличивается.
В некоторых случаях можно избежать привлечения к административной ответственности за нарушения при рассмотрении обращений. Срок давности привлечения к административной ответственности составляет 3 месяца со дня совершения правонарушения, а не со дня его обнаружения проверяющими. Датой совершения правонарушения является следующий день за днем, когда должен был быть дан ответ на обращение. Иными словами, это 31-день рассмотрения обращения.
По статье 5.59 КоАП РФ не подлежат административной ответственности те, кто отвечает лишь за подготовку ответа (непосредственные исполнители), за все отвечают лица, подписавшие ответ.
Нередко нарушения бывают незначительными и если после поступления сигнала нарушение устраняется или носит единичный факт, то можно завить в суд ходатайство о прекращении производства по малозначительности (статья 2.9 КоАП РФ).

По особому запросу

Законодательство сфере рассмотрения обращений сложное и регулируется не только Федеральным законом №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». Существуют отраслевые законы и подзаконные нормативные акты, которые содержат значительное количество специальных норм для рассмотрения отдельных категорий обращений: запросы от СМИ, запросы арбитражных управляющих, адвокатские запросы, запросы правоохранительных органов и т.п.
Остановимся на некоторых из них подробнее. Достаточно часто в медицинские организации поступают запросы от СМИ.
По Закону РФ от 27 декабря 1991 г. №2124-I «О средствах массовой информации» редакция имеет право запрашивать информацию о деятельности государственных организаций и их должностных лиц. Отказ в предоставлении запрашиваемой информации возможен только, если она содержит сведения об охраняемой законом тайне, в том числе, конечно, врачебной. Если медицинская организация отказывает СМИ в информации, то уведомление об отказе должно быть передано в редакцию в течение 3 дней с момента поступления письменного запроса об информации. В уведомлении необходимо написать причины отказа, указать того, кто принял это решение и дату принятия решения. Если же запрос не связан с раскрытием врачебной тайны, то в этом случае медицинская организация обязана предоставить информацию в течение 7 дней с момента поступления запроса. Ответственность за непредставление, несвоевременное представление информации либо предоставление заведомо недостоверной информации по запросу СМИ предусмотрена статьей 5.39 КоАП РФ и влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 до 10 тыс. рублей.
Весьма распространены адвокатские запросы в медицинские организации.
Действуя в интересах пациента, адвокат имеет право направлять в медицинскую организацию запросы о предоставлении ему информации, необходимой для представления интересов клиента.
В соответствии с частью 3 статьи 86 УПК РФ защитник вправе собирать доказательства, в том числе путем истребования справок, характеристик, иных документов. Поэтому на запросы защитника медицинские организации должны предоставлять запрашиваемые документы или их копии. В соответствии с частью 2 статьи 6.1 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» организации, которым направлен адвокатский запрос, должны дать на него ответ в письменной форме в течение 30-ти дней со дня его получения. Срок может быть продлен еще на 30 дней, о чем необходимо направить уведомление.
Если к адвокатскому запросу не приложено согласие пациента на раскрытие сведений, составляющий врачебную тайну, то суды квалифицируют отказ медицинской организации в предоставлении документации адвокату обоснованным, так как в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» перечислены все случаи предоставления сведений составляющих врачебную тайну, и адвокаты в данном перечне лиц не поименованы.
Кроме того, существует приказ Минюста России №288 «Об утверждении требований к форме, порядку оформления и направления адвокатского запроса». Согласно данному приказу, в адвокатском запросе должен быть указан весьма объемный перечень сведений – на основании чего делается запрос, причина, обоснования и т.п. Кроме того, запрос должен быть зарегистрирован в соответствующем адвокатском образовании, чтобы пресечь использование адвокатских полномочий для получения охраняемой законом информации не в связи со служебной деятельностью. Если форма не заполнена в полном объеме, то адвокатский запрос не имеет легитимного характера.
При расследовании уголовных дел в медицинские организации часто поступают запросы от правоохранительных органов о предоставлении тех или иных сведений, составляющих врачебную тайну.
Буквальное толкование статьи 13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорит, что, данная информация должны быть предоставлена органам дознания, следствия или суда только в тех случаях, если запрос делается в связи с проведением расследования или судебным разбирательством по конкретному уголовному делу.
Но в соответствии с постановлением Верховного суда РФ №19 от 01.06.2017 данный вопрос подлежит расширительному толкованию, поскольку постановлением установлено, что без судебного решения по запросу следователя или дознавателя, сведения, составляющие врачебную тайну могут предоставляться не только по возбужденному уголовному делу, но также в связи с проведением проверки сообщений о преступлении в порядке статьи 144 УПК РФ «Порядок рассмотрения сообщения о преступлении». Поскольку возбуждению уголовного дела предшествует процессуальная проверка в ходе которой дается предварительная оценка наличия признаков состава преступления, и если имеются ссылки на реквизиты документов такой процессуальной проверки, то сведения составляющие врачебную тайну должны быть предоставлены и спорить с позицией Верховного суда РФ в таких случаях не целесообразно.
Отметим, что запросы прокуратуры и следователей, дознавателей могут быть связаны и с производством по делу об административном правонарушении. Данные запросы обязательны к исполнению. За непредставление сведений по таким запросам на юридическое лицо (медицинскую организацию), должностных лиц может быть наложен штраф до 100 тысяч рублей либо административное приостановление деятельности.
В ситуациях, когда в медицинскую организацию поступают запросы от органов, проводящих государственный, региональный, муниципальный контроль, и если в ходе проверки контролирующим органам медицинской организацией не предоставляются документы в тот срок, который определен в распоряжении о проведении проверки, либо в запросе, то вступает в силу статья 19.4.1 КоАП РФ о воспрепятствовании законной деятельности должностного лица органа контроля. Такое нарушение может повлечь наложение административного штрафа на должностных лиц медицинской организации в размере от 20 до 50 тыс. рублей. За повторное подобное нарушение следует дисквалификация должностного лица.
Важно оперативно реагировать и на запросы арбитражных управляющих, данная обязанность регулируется Федеральным законом от 26 октября 2002 г. №127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)».
В случае получения запроса от арбитражного управляющего, необходимо предоставить ему запрашиваемые сведения в течение 7 дней с момента получения запроса, при этом закон не позволяет продлить срок рассмотрения обращения. За нарушение этой нормы ответственность предусмотрена в статьей 14.13 «Неправомерные действия при банкротстве» КоАП РФ и влечет наложение штрафа на должностных лиц от 40 до 50 тыс. рублей, либо дисквалификацию на срок от 6 месяцев до 1 года.
Важно оперативно реагировать и на депутатские запросы, которые регулируются Федеральным законом от 8 мая 1994 г. №3-ФЗ «О статусе сенатора Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации».
Нередко граждане посещают приемные депутатов, направляют им обращения, которые затем депутаты могут направить в уполномоченные органы здравоохранения. Ответ на депутатский запрос необходимо давать безотлагательно, если все документы и сведения имеются в наличии. Если требуется дополнительное время на проверку и сбор документов, то в течение 7 дней необходимо направить уведомление депутату, что обращение получено и сообщить, какие действия в связи с ним выполняются. Общий срок ответа не может превышать 30 дней.

Пациент знакомится с документами

Часто жалобы пациентов связаны с желанием получить какую-либо информацию о состоянии своего здоровья из медицинской документации, в предоставлении которой медицинские работники отказывают.
Процедура ознакомления пациента с медицинской документацией регламентирована приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2016 г. №425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента». Согласно данному документу, основанием для ознакомления служит письменный запрос. Рассмотрение запроса осуществляет только руководитель медицинской организации или его заместитель.
Знакомство с документами должно осуществляться в специальном отведенном помещении, а не где-то в коридоре или в регистратуре. Существуют два основных требования к процедуре:
1) если пациенту передаются для ознакомления оригиналы медицинских документов, то перед их передачей необходимо снять копии с оригинала. В этом случае если пациент изъял, вырвал или испортил какие-то листы в документах, то их наличие все равно имеет документальный след.
2) при оказании помощи в амбулаторных условиях пациент имеет право знакомится с записями сделанными медработником во время приема (то же касается посещения пациента на дому).

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Дата выхода статьи: 15.04.2021г
Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и согласия на обработку персональных данных – важные аспекты в деятельности медицинских организаций. Однако до сих пор в медицинских организациях не всегда обращают внимание на то, что это согласие необходимо получить у пациента и, что встречается еще чаще, не всегда знают, как правильно его оформить, что может привести к серьезным последствиям для медицинских работников и для организаций в целом. О юридических аспектах информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства рассказывает врач высшей квалификационной категории по специальности организация здравоохранения и общественное здоровье, Магистрант Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) А.В. Сметанин.

Информировать? Обязательно!

Необходимость информированного добровольного согласия (ИДС) установлена в статье 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где говорится, что необходимым предварительным условием для медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Гражданин либо сам дает информированное согласие, либо родители ребенка или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного. Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет (больные наркоманией старше 16 лет) имеют право на самостоятельное подписание ИДС. Обратите внимание, что 22 июля 2020 года в статью 22 «Информация о состоянии здоровья» Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были внесены изменения, суть которых заключается в том, что несовершеннолетним с 15-ти летнего возраста (больным наркоманией с 16-ти лет) предоставляется информация о состоянии их здоровья, но до достижения ими совершеннолетия эта информация предоставляется также и их законным представителям. Таким образом, несовершеннолетние указанного возраста хоть и имеют право на подписание ИДС и принятие решения, но со сведениями об их здоровье знакомятся и их законные представители.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме обязательно должны разъяснить возможные последствия отказа. Если родитель или законный представитель отказывается от медицинского вмешательства, когда оно необходимо для спасения жизни больного, то медицинские работники, конечно, не могут оказывать медицинскую помощь насильно, но медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов указанного лица. Проинформировать орган опеки и попечительства и предпринять меры к спасению жизни больного.
Как правило, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство оформляется на бумажном носителе и является составной частью медицинской документации, то есть амбулаторной карты или медицинской карты стационарного больного. Оно может быть оформлено и в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью.
Медицинское вмешательство без согласия гражданина или его законных представителей допускается по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, а также, если состояние больного, не позволяет выразить волю, или отсутствуют законные представители, которые дали бы согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего или недееспособного.
Также может быть без оформления согласия осуществлено медицинское вмешательство в отношении следующих лиц:
— в отношении лиц, страдающих заболеваниями, опасными для окружающих;
— в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
— лиц, совершивших преступление или общественно-опасные деяния;
— при проведении экспертиз;
— при оказании паллиативной медицинской помощи, если гражданин не может выразить волю в силу своего состояния.
В таких случаях решение принимается консилиумом врачей. Если собрать консилиум не представляется возможным, то решение принимается дежурным врачом с обязательным уведомлением руководства медицинской организации, в которой оказывается медицинская помощь, и законных представителей.

Порядок и формы информированного добровольного согласия

Порядок дачи информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа утверждаются федеральным уполномоченным органом исполнительной власти, т.е. Минздравом России.
В настоящий момент имеется только один приказ Минздрава 1170-н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства, форм добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
Вместе с ним действует приказ №390-н «Об утверждении перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи».
Перечислю виды первичной медико-санитарной помощи, которые требуют ИДС: это опрос, осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, а также осмотры офтальмолога, лора, невролога, лабораторные анализы, функциональные методы исследования, такие как электрокардиография и прочее, рентгеновские методы исследования, флюорография. Также ИДС требуется на введение лекарственных препаратов в процедурном кабинете, медицинский массаж и лечебную физкультуру. 

В настоящее время Минздравом России утверждены формы согласия и формы отказа на медицинское вмешательство в отношении вмешательств, которые осуществляются в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, т.е. в амбулаторных условиях, поликлиниках. Кроме этого Минздравом России утверждены формы ИДС в рамках работы с ВИЧ-инфицированными, проведения профилактических прививок, искусственного прерывания беременности, при проведении клинической апробации и вспомогательных репродуктивных технологиях. Каких-либо других единообразных, утвержденных Минздравом, документов, которые бы утверждали иные формы информированных добровольных согласий, в настоящее время не существует.

Без утвержденной Минздравом формы

Что же делать медицинским организациям, которые оказывают стационарную и иные виды медицинской помощи, в отношении которой регулятором форм информированных добровольных согласий не утверждено?
Если в экстренной форме медицинскую помощь можно оказать и без ИДС, то на другие виды вмешательств оно требуется, а утвержденных Минздравом форм не существует. На этот вопрос дает ответ судебная практика.
В Псковском городском суде предметом иска стал отказ от оказания медицинской помощи гражданину. Дело в том, что медицинской организацией пациенту (истцу) было предложено подписать ИДС на медицинское вмешательство и информированное согласие на обработку персональных данных; истец отказался от подписи этих документов под предлогом того, что они разработаны сторонней организацией, не утверждены Минздравом РФ. В медицинской помощи истцу было отказано. И он обратился в суд с иском о неоказании медпомощи.
Представителем Росздравнадзора данный случай был рассмотрен. Информированное добровольное согласие, которое предлагалось подписать истцу, было утверждено приказом главного врача медицинской организации. Территориальный орган Росздравнадзора признал это допустимым. Суд нашел состоятельными доводы территориальных органов Росздравнадзора о том, что разработанная медицинской организацией форма информированного согласия не противоречит действующему законодательству и законодательного запрета не содержит. Суд отказал пациенту в иске, обосновав это тем, что, поскольку пациент отказался подписывать ИДС, то отказ в оказании медицинской помощи был правомерен.
Таким образом, данное решение суда показывает, что на каждый конкретный вид медицинского вмешательства, не предусмотренного приказами Минздрава Российской Федерации, медицинская организация не только вправе, но и обязана самостоятельно разработать форму информированных добровольных согласий, которые по своему содержанию будут соответствовать требованиям действующего законодательства и утвердить их локальным нормативным актом, то есть приказом главного врача. В таком случае это будет утвержденная форма информированного добровольного согласия, которая правомерно может быть использована медицинской организацией в своей деятельности.
Приведу в пример конкретный локальный нормативный правовой акт – приказ главного врача Ногинской центральной районной больницы об утверждении форм первичной медицинской документации по обеспечению прав граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него. В первую очередь, приказ повторяет уже утвержденную Минздравом Московской области форму ИДС при оказании первичной медико-санитарной помощи. Далее имеются утвержденные формы информированного добровольного согласия на госпитализацию, то есть оказание медицинской помощи в условиях стационара; форма ИДС на отдельные виды вмешательств с указанием конкретных видов: люмбальная пункция, переливание крови и т.д. Утверждена форма отказа от госпитализации, форма отказа от медицинского вмешательства. Кроме того, форма информирования о выявлении ВИЧ-инфекции, форма информированного добровольного согласия на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекци, форма информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и иные формы согласий и отказов, которые практически полностью обеспечивают проведение процедур оказания медицинской помощи гражданам. Таким образом, в этой медицинской организации граждане могут получить полную информацию о проводимых вмешательствах и возможных последствиях отказа от этих вмешательств и выразить свое согласие на эти вмешательства, либо отказаться от этих вмешательств. А медорганизация, в свою очередь, при любом оказании медицинской помощи пациенту или отказе от оказания медицинской помощи, действует в правовом поле.

Персональные данные на подпись

Стоит обратить внимание на еще один важный аспект для медицинских организаций – это установленное Федеральным законом «О персональных данных» право гражданина на предоставление согласия на обработку его персональных данных.
В статье 9 данного закона указано, какие сведения должно содержать данное согласие: ФИО, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи данного документа и выдавшем его органе, либо данные представителя субъекта персональных данных.
В согласии помимо этого должна быть указана цель обработки персональных данных, перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие пациента, ФИО лица, осуществляющего обработку персональных данных, и перечень действий с этими персональными данными. Также должен быть указан срок в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, и способ его отзыва.
Этот перечень является исчерпывающим и обязательным. Однако в отношении медицинских организаций имеются исключения.
По общему правилу, предусмотренному частью 1 статьи 10 данного закона, обработка специальных категорий персональных данных, касающихся расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни не допускается. Исключения из этого правила носят ограниченный характер и к их числу относится возможность обработки персональных данных в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
Таким образом, при оказании медицинской помощи оформление информированного согласия на обработку персональных данных, в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных», обязательным не является. В то же время медицинская организация вправе производить оформление такого информированного согласия, при этом, конечно, нужно, чтобы оно соответствовало требованиям, установленным 9 статьей данного Федерального закона. В целом, для медицинских организаций можно рекомендовать утверждение подобных форм локальными актами, поскольку они могут оказаться полезными в случае возникновения какой-либо конфликтной ситуации.

О врачебной тайне

Остановимся на еще одном важном моменте – связи информированного добровольного согласия с врачебной тайной.
Статьей 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» установлено, что не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных и иных обязанностей. И с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам в целях медицинского исследования и лечения пациента проведения научных исследований, их публикования в научных изданиях, использования в учебном процессе и иных целях.
В 2020 году Конституционный Суд Российской Федерации по делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» постановил признать, что, близкие родственники, либо иные граждане, которых гражданин укажет в информированном добровольном согласии имеют право на получение информации о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти. Обратите внимание, что это подразумевает, что те лица, которым может быть сообщена информация о состоянии здоровья, должны быть обязательно вписаны в ИДС.
В настоящее время в Госдуму РФ внесен законопроект о внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Предлагается часть 3 статьи 13 изложить в следующей редакции «С письменного согласия гражданина или его законного представителя, данного в порядке, утвержденном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовом регулировании в сфере здравоохранения, допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти гражданина, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского исследования и лечения пациента, проведения научных исследований, публикований в научных изданиях, использования в научном процессе и иных целях, а также супругу, супруге, близким родственникам, детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям, родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам и иным членам семьи, либо иным лицам, указанным в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу, если пациент или его законный представитель не запретил предоставлять им указанные сведения».
Часть 7 статьи 20 дополнить предложением следующего содержания: при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданин или его законный представитель вправе определить лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти.
Но уже сегодня, до внесения изменений закон, медицинские организации вправе делать это, тк это право предусмотрено Постановлением Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. №1-П. Поскольку фрагмент о согласии на предоставлении сведений конкретному лицу, содержится во всех утвержденных формах согласий на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства – письменное согласие пациента на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, то остается дополнительно указать, кому такие сведения предоставляются после смерти пациента. В форму ИДС гражданин должен вписать, или с его слов запишет медицинский работник, конкретных лиц, например, близких родственников, которым он доверяет передачу сведений о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти.
Информированное добровольное согласие может быть дополнено и иными сведениями. В качестве примера я приведу опыт Ногинской центральной районной больницы, где в форме ИДС, утвержденной этой организацией, дополнительно указано разрешение пациента на передачу этой медицинской организацией сведений о состоянии здоровья гражданина и его медицинской документации для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи. Это очень важный пункт, поскольку действующим законодательством такая возможность для медицинских организаций без согласия гражданина не предусмотрена и без согласия такая информация передана быть не может. Указанное в ИДС согласие гражданина на передачу информации для проведения экспертизы качества поможет разрешить спор, если таковой возникнет между пациентом и медицинской организацией, и позволит медицинской организации инициировать проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Дата выхода статьи: 06.04.2021
Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Одним из видов преступлений, предусмотренных УК РФ, является отказ от оказания помощи больному без уважительных причин. О том, что конкретно представляет собой этот вид преступного деяния, каковы его правовые последствия, какие виды бездействия медицинских работников могут повлечь за собой уголовное наказание по данной статье закона, рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

УК РФ считает отношения в области охраны интересов личности наиболее важными общественными отношениями. Наряду с реальным причинением вреда этим благам серьезную угрозу представляют деяния, нарушающие безопасность жизни и здоровья человека, в частности, неоказание помощи больному.
Неоказание помощи больному (ст.124 УК РФ) предусматривает наиболее строгую ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения в сфере медицины и достаточно редко встречается в судебно-следственной практике. Анализ уголовных дел за последние пять лет показал, что лишь 3,2% уголовных дел в отношении медицинских работников было возбуждено по ст.124 УК РФ (неоказание помощи больному).
В диспозиции ч. 1 ст. 124 УК РФ, говорится, что уголовно наказуемым является «неоказание помощи больному без уважительных причин, лицом обязанным её оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного».
Из текста закона следует, что обязательными признаками преступления, предусмотренного ст.124 УК РФ «Неоказание помощи больному» являются отказ от оказания медицинской помощи больному, последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти потерпевшему, обязанность лица оказывать помощь больному в соответствии с законом, отсутствие уважительных причин, объясняющих невыполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей.
К ответственности за неоказание помощи больному практически во всех исследованных уголовных делах привлекались исключительно медицинские работники, что вполне объяснимо. На медицинских работников обязанность оказывать помощь больному возлагается ст.11, 19, 73 Федерального закона от 21.11.2011года «Об основа охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В указанном законе медицинский работник определяется как физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности. К медицинским работникам в смысле ст. 124 УК РФ относят лиц, профессионально выполняющих свои функции по оказанию медицинской помощи (врач, фельдшер, медицинская сестра, акушерка, провизор и т. п.). К основным признакам, характеризующим субъекта рассматриваемого состава преступления, относят: наличие у лица специальной медицинской подготовки; профессиональная пригодность; наделение лица соответствующими обязанностями. Специальная медицинская подготовка должна быть подтверждена соответствующими документами. Профессиональная пригодность проявляется в обладании субъектом набором соответствующих личных качеств, профессиональных умений и знаний. Обязанность оказывать помощь больному возложена на медицинского работника независимо от того, находился ли он при исполнении своих профессиональных обязанностей или нет (например, медицинский работник находился в отпуске)
Подсобный медицинский персонал (санитары, сиделки, лаборанты, регистраторы и т.д.) субъектом данного преступления не является, но при соответствующих условиях может нести уголовную ответственность по ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности».
По мнению правоприменителей и самих медицинских работников, именно объективная сторона данного преступления создает наиболее острые проблемы правовой оценки неоказания помощи больному. С объективной стороны неоказание помощи больному, характеризуется, бездействием, состоящем в неисполнении виновным возложенной на него юридической или, как вытекает из смысла диспозиции нормы, закрепленной в ст. 124 УК РФ, специальной обязанности.
Неоказание помощи больному, по смыслу ст.124 УК РФ, может проявляться как в отказе, так и в уклонении от предоставления медицинской помощи.
Это может проявляться, как показывает судебная практика:
— В отказе в оказании медицинской помощи.
В феврале 2013 года во время дежурства врача Зубаревой Н. (г. Пермь) в травмопункт поступила женщина с тупой травмой грудной клетки, которая нуждалась в медицинской помощи. Врач отказалась осматривать ее, сославшись на то, что женщина находится в нетрезвом состоянии. В результате женщина скончалась в коридоре травмопункта. Свидетелями ситуации были медсестра, другие пациенты, охранник больницы, которые неоднократно обращались к врачу с просьбой оказать женщине помощь. Приговором суда врачу Зубаревой было назначено наказание в виде лишения свободы сроком на два года (условно) и запрета работать по профессии на тот же срок, В пользу родственников погибшей взыскали 1,7 млн. рублей.
— В несвоевременном оказании медицинской помощи.
Хирурга-травматолога признали виновным в неоказании помощи пострадавшему в ДТП. Пациента доставили на носилках в холл приемного покоя трассового медпункта. Фельдшер сообщил врачу, что у пациента падает давление и ухудшается состояние, но хирург не интересовался им в течение 20 минут, хотя помощь требовалась экстренно. От внутреннего кровотечения пострадавший скончался. В этом деле обращает внимание крайне редкое для медицинских преступлений, совершенных по неосторожности, наказание – один год лишения свободы.
— В отказе от направления больного на обследование или в отказе в выдаче рецепта на льготные лекарственные средства,
Нередко встречающаяся ситуация, когда участковые врачи отказывают пациентам в направлениях на обследование, мотивируя это отсутствием у них соответствующих направлений на конкретный период времени, и предлагают пройти обследование платно, либо отказывают в выдаче рецептов на льготные лекарственные средства, ссылаясь на проблемы с их закупкой региональным минздравом.
— В отказе в госпитализации в лечебное учреждение при наличии к тому показаний.
За неоказание помощи больному, повлекшему смерть, был осужден и врач-травматолог, который отказался госпитализировать 89-летнюю пациентку с переломом костей таза. Ее привезли на скорой с подозрением на перелом, но врач обратил внимание, что у пожилой женщины есть пролежень, велел медсестре его обработать, а на предмет повреждения костей таза осматривать больную не стал, направив домой.
— В отказе в консультации врача-специалиста либо в проведении медицинского консилиума.
Участковый терапевт отказывалась дать пациенту направление на консультацию пульмонолога в течение двух месяцев, несмотря на ухудшение состояния больного. В результате состояние пациента существенно ухудшилось, он был доставлен в реанимационное отделение, поскольку его состояние было угрожающим для его жизни.
— В неявке по вызову к больному.
В 2010 году фельдшеры одной из ЦРБ Курганской области шесть раз отказывались прислать машину скорой помощи к пожилому жителю села Камышное. Они требовали, чтобы «скорую помощь» вызвала сельский фельдшер, которая в данный момент находилась в отпуске, а не родственники больного. «Скорая» так и не приехала, а пожилой человек через два дня скончался. В ходе расследования выяснилось, что в ЦРБ существовал приказ руководителя, согласно которому «скорую» не отправляли к пациентам старше 70 лет без вызова фельдшера или главы администрации.
Как неоказание помощи больному рассматриваются сокрытие своей профессии, либо неоказание необходимой помощи в процессе транспортировки больного в медицинское учреждение. Например, врач-реаниматолог в машине скорой помощи находился рядом с водителем и в течение 40 минут не обращал внимание на пациента, находящегося в тяжелом состоянии. Состояние пациента в процессе его транспортировки в стационар существенно ухудшилось, при поступлении в стационар пациент скончался в приемном покое.
Преступление, предусмотренное ст.124 УК РФ, считается оконченным с момента наступления одного из указанных в норме последствий — причинения средней тяжести вреда здоровью (ч.1 ст.124 УК РФ) или тяжкого вреда здоровью либо наступления смерти больного (ч.2 ст.124 УК РФ). Для квалификации действий медицинских работников по ст. 124 УК РФ требуется установление причинной связи между допущенными медицинским работником нарушениями и наступившими последствиями в виде смерти или тяжкого либо средней тяжести вреда здоровью. Судебная практика не всегда однозначно оценивает наличие такой причинной связи, несмотря на позицию судебно-медицинских экспертов. Вывод экспертов не предопределяет правовую оценку совершенного деяния судом, хотя и является крайне важным для квалификации допущенных медицинскими работниками нарушений.
Для квалификации действий виновного по ст.124 УК РФ не имеет значения место совершения преступления. Необходимая медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации по месту вызова бригады скорой помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации; в стационаре или амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника.
Обязательным условием ответственности за рассматриваемое преступление является отсутствие уважительных причин для неоказания помощи больному. Уважительными причинами следует считать обстоятельства непреодолимой силы, состояние крайней необходимости, болезнь лица, обязанного оказывать медицинскую помощь, другие объективные условия, которые способны лишить лицо возможности выполнить возложенную на него обязанность.
Устанавливая факт неоказания помощи больному без уважительных причин, необходимо выяснить имелись ли у медицинской организации реальные возможности оказать необходимую медицинскую помощь. В тех случаях, когда медицинская организация или отдельный медицинский работник не имели реальной возможности оказать больному необходимую помощь (например, если медицинский работник оказывал экстренную помощь другому тяжелому больному, либо не имел соответствующей квалификации или специализации, если у медицинской организации отсутствовали необходимые материально-технические ресурсы, транспортные средства, произошла аварийная остановка реанимационного или диагностического оборудования и др.) признаки преступления, предусмотренного ст.124 УК РФ отсутствуют.
В соответствие с законодательством об охране здоровья, экстренная медицинская помощь и неотложная медицинская помощь должны быть оказаны медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Эта обязанность распространяется на медицинские организации независимо от организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.
Под неоказанием экстренной помощи больному без уважительных причин следует признавать отказ в медицинской помощи лицам, находящимся в состоянии опьянения, лицам без определенного места жительства, отказ принять больного в лечебном учреждении, ссылка медработника на окончание рабочего времени, на нахождение в отпуске, на отсутствие у гражданина полиса обязательного или добровольного медицинского страхования, при наличии ведомственных инструкций, запрещающих оказание медицинской помощи в ведомственных лечебных учреждениях гражданам, не являющимся сотрудниками конкретного ведомства, в связи с исполнением руководителями медицинских организаций незаконных распоряжений вышестоящих должностных лиц, связанных с ограничением госпитализации в стационары престарелых пациентов либо лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, госпитализация которых может негативно повлиять на статистику, а также иные действия, нарушающие право гражданина на медицинскую помощь.
Действия руководителя медицинской организации, отдавшего незаконное распоряжение подчиненным ему работникам не принимать в лечебное учреждение граждан, не имеющих медицинского полиса, или не являющихся сотрудниками ведомства, к которому относится лечебное учреждение, для оказания экстренной помощи, следует оценивать как злоупотребление должностными полномочиями (ст.285 УК РФ), если виновный руководит государственным или муниципальным лечебным учреждением, либо как злоупотребление полномочиями (ст.201 УК РФ), если лицо выполняет управленческие функции в частной медицинской организации.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Дата выхода статьи: 16.03.2021
Источник

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности является одной из наиболее сложных и ответственных среди судебно-медицинских экспертиз. От заключения судебно-медицинских экспертов во многом зависит ход уголовного дела и судьба медицинского работника, установление его виновности или невиновности. При проведении такой экспертизы существует немало сложностей и спорных вопросов, в особенности в части установления наличия и сущности дефектов оказания медицинской помощи. О том, с какими трудностями при определении дефектов сталкиваются судмедэксперты и какие встречаются экспертные ошибки, рассказывает Олеся Веселкина, врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, член Ассоциации судебно-медицинских экспертов, преподаватель кафедры «Медицинское право, социология и философия» института подготовки кадров высшей квалификации и профессионального образования ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

С точки зрения закона

В статье 58 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» перечислены виды медицинских экспертиз. К судебной экспертизе относится только судебная-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации. На федеральном уровне служба регулируется Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности», на уровне исполнительной власти Приказом №346Н Министерства Здравоохранения и Социального развития. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) – это установленный законом вид экспертизы, которая обслуживает нужды правоохранительных органов и судов. СМЭ назначается каждый раз, когда следствие получает заявление о «медицинском» преступлении или пациент подает гражданский иск в суд.

Врачи судебно-медицинские эксперты оформляют различные виды документов. Когда речь идет об экспертизе как о процессуальном действии, то есть, когда для установления истины необходимо Заключение как доказательство, возможен только один вид документа – это заключение эксперта (заключение комиссии экспертов).

Другой вариант процессуального документа – это заключение специалиста/комиссии специалистов. Документ оформляется, когда сторона защиты обращается в экспертную организацию, обычно для поиска возможных контраргументов.

Когда речь идет о досудебном производстве, то стороны тоже могут обращаться в Бюро судебно-медицинской экспертизы – документ оформляется как акт судебно-медицинского исследования.

Есть и другие виды документов: рецензия специалистов, консультации специалиста, независимая медицинская экспертиза, экспертиза качества оказания медицинской помощи, различные проверки, результаты клинико-анатомических конференций, проводимых медицинскими организациями.

Все эти документы могут приобщаться к материалам дела. Однако к доказательствам относятся только Заключение эксперта/комиссии экспертов, либо Заключение специалиста/комиссии специалистов. Все остальные документы к материалам дела приобщаются, но имеют процессуальный статус иных доказательств.

В нормативно-правовом регулировании судебно-медицинской экспертизы есть два основных блока документов. Первый блок – документы, которые в целом регламентируют производство судебной экспертизы в РФ. К ним относится основополагающий федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и процессуальные кодексы: Уголовно-процессуальный кодекс РФ, Гражданский процессуальный кодекс РФ и другие.

Другой блок – нормативно-правовые акты, которые регламентируют саму судебно-медицинскую экспертизу. Постановление правительства РФ от 17 августа 2007 г. №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», определяют, как устанавливать вред, причиненный здоровью человека. И, безусловно, судебно-медицинские эксперты руководствуются Порядком производства судебно-медицинских экспертиз (утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. N 346н), который прописывает алгоритмическую часть проведения экспертиз.

Как проводится судебно-медицинская экспертиза

Многие думают, что судебно-медицинские эксперты исследуют только медицинские документы, но это не совсем так. СМЭ производится по всем видам документов и объектам, которые следствие или суд может предоставить в распоряжение экспертов.

В первую очередь, конечно, это медицинские документы, которые должны быть подлинными (с копиями эксперты работают только в случае утраты оригиналов). Часто судебно-медицинской эксперты исследуют весь «медицинский» путь пациента от рождения и до смерти, детально анализируют амбулаторную карту пациента для того, чтобы понять состояние пациента перед обращением за медицинской помощью, наличие у него каких-либо заболеваний и т.п.

Кроме того, судмедэкспертами исследуются материалы дела: показания медицинских работников, документы, которые приобщаются к материалам дела, такие как результаты проверок, экспертизы качества, заключения специалистов и так далее.

Для СМЭ предоставляются различные объекты: рентгенограммы, томограммы, результаты электрокардиографии и т.п. При наличии, обязательно повторно исследуется либо операционный гистологический материал, либо гистологический материал от трупа.

Что касается состава экспертной комиссии, то он формируется не менее чем из двух экспертов – не менее чем одного судебно-медицинского эксперта и одного врача клинической специальности. На практике в одной экспертной комиссии участвует, в среднем, не менее пяти человек.

Врач судебно-медицинский эксперт должен иметь высшее медицинское образование, он обладает таким же сертификатом специалиста, как и врач клинической специальности, но в его сертификате написано «судебно-медицинская экспертиза». Высшее юридическое образование для эксперта не является обязательным. Каждый эксперт, входящий в состав комиссии, которой поручена экспертиза, предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Один из экспертов может быть экспертом-организатором, т. е. координировать работу экспертной комиссии, направлять документы, определять состав внештатных экспертов, организовывать заседание экспертной комиссии и готовить проект выводов.

Внештатные эксперты – те эксперты, которые не состоят в штате экспертного учреждения. Это и есть врачи клинических специальностей, которые вводятся в состав экспертной комиссии. Для каждой экспертизы важно найти квалифицированного специалиста, который сможет объективно разобраться в конкретном случае. Такой специалист имеет базовое медицинское образование, то есть диплом врача, соответствующий сертификат специалиста. Законом не предусмотрено, чтобы внештатный эксперт имел какую-то иную дополнительную подготовку, например, сертификат судебно-медицинского эксперта или повышение квалификации по судебно-медицинской экспертизе, он также не должен состоять в каком-либо реестре экспертов. В законе отдельно отмечено, что участвующий в экспертизе врач, не должен был быть задействован в лечебном процессе подэкспертного. Внештатные эксперты подбираются, как правило, из ведущих медицинских учреждений того субъекта РФ, где проводится экспертиза. Число врачей клинических специальностей в составе комиссии может быть достаточно велико – все зависит от сложности случая. Каждый из специалистов производит исследование всего объема документов, но исходя из фокуса своей специализации. Максимальное количество врачей клинических специальностей в составе комиссии в моей практике – это 12 внештатных экспертов.

После того, как все документы и объекты исследованы, собирается заседание экспертной комиссии, на котором обсуждается концепция того, что будет написано в выводах. Если заседание экспертной комиссии прошло успешно, и вся комиссия пришла к общему знаменателю, то тогда формируются экспертные выводы.

В первую очередь формируется суждение о патологическом процессе у пациента, причине его смерти. Затем выделяются дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах.

Далее судебно-медицинские эксперты производят определение вреда, причиненного здоровью человека установленными дефектами оказания медицинской и устанавливают причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий для пациента.

Основные вопросы, которые разрешаются в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи это: имелись ли дефекты оказания медицинской помощи, причинен ли вред здоровью человека и имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента. Безусловно, суд, органы следствия могут поставить перед экспертами большее число вопросов. Были случаи, когда их число доходило до 150. Однако множественность вопросов чаще делает экспертизу только более трудоемкой и увеличивает ее сроки.

Дефекты оказания медицинской помощи для судмедэкспертов

В заключениях судебно-медицинских экспертов часто можно встретить два понятия: «дефект оказания медицинской помощи» или «недостаток оказания медицинской помощи», которые достаточно часто используются судмедэкспертами.

Первый термин более правильный, так как именно он используется в нормативно-правовых документах, которые регламентируют судебно-медицинскую экспертизу, в частности, в Приказе №194-Н. Однако оба термина являются синонимами, поэтому возможно использование и термина «недостаток».

Что же в практической судебной медицине понимается под дефектом оказания медицинской помощи? В первую очередь, конечно, этонесоответствие той медицинской помощи, которая была оказана пациенту, требованиям действующих нормативно-правовых документов. Речь идет о порядках оказания медицинской помощи, стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. В то же время важно понимать, что порядки, стандарты и клинические рекомендации пишутся относительно «типового» больного, они обязательны в случае если соблюдаются интересы больного. Невыполнение какого-либо положения порядков и стандартов, при наличии уникальной клинической ситуации у конкретного больного, не расценивается судебно-медицинскими экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Другой важный раздел дефектов – это несоответствие медицинской помощи обычно установленным правилам оказания медицинской помощи. Это понятие «обычая», прописанное в гражданском кодексе — сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. Нормативно-правовые документы не могут охватить всю алгоритмическую часть медицины, не могут включить в себя, например, технику операции или диагностической манипуляции.

В судебно-медицинской экспертизе выделяют пять групп дефектов оказания медицинской помощи. Эта классификация носит практический характер и основана на ежегодном анализе проведенных экспертиз: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты тактики, дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оформления медицинской документации.

К дефектам диагностики относятся отсутствие, запоздалая или неверная диагностика заболевания. Дефекты лечения в свою очередь часто обусловлены дефектами диагностики, ведь если диагноз поставлен неверно, то и лечение может быть неправильным. Важной особенностью судебно-медицинской экспертизы является выделение не только дефектов оказания медицинской помощи, но анализ причин, которые привели к дефектам. Причинами дефектов медпомощи могут быть как субъективные, обусловленные личностью и действиями самого врача, принимающего решение относительно диагностики и лечения больного; но и объективные причины. К ним относятся существенные факторы, которые не позволяют распознать заболевание – так называемая сложность случая: редкость болезни, атипичность клинической картины, аномалии развития, играющие существенную роль во время проведения медицинской манипуляции, а в части случаев поведение самого больного: позднее обращение за медицинской помощью, состояние опьянения, затрудняющее контакт с пациентом и т.п.

Среди объективных причин допущенных дефектов диагностики и лечения одними из наиболее важных являются дефекты организации оказания медицинской помощи. Например, пациенту не может быть оказана медицинская помощь, потому что нет конкретного врача или недоступно какое-либо оборудование. В таком случае дефекты медпомощи обусловлены не личными действиями врача, а созданными для него условиями в медицинской организации. Такие дефекты медпомощи – зона ответственности руководителей медицинской организации.

Некоторые судебно-медицинские эксперты дефекты тактики относят к дефектам лечения. В части случаев это действительно так, но часто они строго разграничены. Проиллюстрирую примером – врач скорой медицинской помощи приехал на вызов к ребенку с диагнозом ОРВИ и высокой температурой. Мама от госпитализации отказалась. Врач должен был передать в поликлинику информацию, что был вызов «скорой», и врач из поликлиники должен был бы прийти на следующий день. Однако врач скорой этого не сделал. Такие дефекты оказания медицинской помощи мы относим к дефектам тактики.

Конечно, особого внимания судмедэкспертов заслуживают дефекты, которые оказывают влияние на здоровье пациента и вызывают новые патологические состояния. К таким дефектам относится проведение операции в экстренных случаях при отсутствии абсолютных показаний или проведение плановой операции, когда в ней нет необходимости и можно использовать иные, в том числе консервативные методы лечения. Сюда относят также несоблюдение техники операций или техники диагностической процедуры, которая приводит к повреждению какого-либо органа или сосуда, или использование противопоказанных пациенту лекарственных препаратов и использование противопоказанных при таких манипуляциях инструментов.

Примеров таких дефектов медпомощи в практике судмедэкспертов немало. Например, в одном случае врач использовал степлер в ходе операции по закрытию грыжи диафрагмы. В инструкции к этому степлеру в графе противопоказания было указано, что им нельзя пользоваться в зоне сердца. В результате использования этого инструмента была повреждена передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, у больного произошла гемотампонада, исходом явилось вегетативное состояние. В другом случае врач-гинеколог попыталась удалить внутриматочную спираль, не располагая соответствующим оборудованием в клинике, не имеющей лицензию на проведение подобных процедур. Для извлечения маточной спирали она использовала корнцанг, который нашла где-то в соседнем кабинете. У пациентки во время этой манипуляции произошла перфорация матки.

Отдельно стоит упомянуть о дефектах заполнения медицинской документации. При судебно-медицинской экспертизе речь не идет о неразборчивом почерке или помарках в истории болезни. Дефектом считается, когда история болезни написана так, что не представляется возможным понять, что произошло во время операции, был ли допущен дефект оказания медицинской помощи или у пациента развилось осложнение правильно проведенной процедуры. Дефектом считается, если какие-то действия врачей не находят отражения в документации. Например, больному проведена плевральная пункция, осложнившаяся кровотечением в плевральную полость, следы пункции установлены в ходе судебно-медицинского исследования трупа, однако в медицинской карте отсутствует протокол проведения этой манипуляции.

Связи решают все

Для судмедэксперта важнейшее значение имеют прямые причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для пациента. Прямая причинно-следственная связь – это такая связь явлений, при которой причина должна быть достаточная, а связь однозначной – одно явление закономерно порождает другое.

Родоначальником учения о причинно-следственных связях является философия. Однако, базовая теория причинно-следственных связей может существенно меняться в зависимости от области применения и объекта исследования. Установление причинно-следственной связи в пределах организма человека, то есть, от воздействия на него какого-то фактора внешней среды до наступления последствий, является прерогативой судебно-медицинского эксперта. Врачи рутинно определяют причинно-следственные связи, когда ставят диагноз или дают заключение о причине смерти, просто для этого используются другие термины.

В медицине и юриспруденции трактовка причинно-следственных связей может существенно различаться. Важно помнить, что юриспруденция – гуманитарная наука, изучающая действия человека (а не его организм, как это делает медицины) с точки зрения их правомерности и противоправности. Отличие как самой науки, так и предмета изучения, оказывает существенное влияние на применение теории причинно-следственных связей.

Приведу в качестве примера случай из судебной практики. После проведения склеротерапии у пациентки с варикозной болезнью образовался некроз кожи, потребовалось длительное лечение. На голенях остались обширные рубцы, которые пациентка считала косметическим дефектом и просила взыскать с медицинской организации крупную денежную сумму. При экспертизе было установлено, что процедура склеротерапии была показана этой пациентке, она проводилась показанным препаратом в соответствующей дозировке, по протоколу операция была проведена технически правильно. Добровольное информированное согласие было оформлено подробно и правильно. И в нем содержался полный перечень осложнений этой процедуры, в том числе – и развитие такого осложнения как некроз. Врач действовал абсолютно правомерно, но отвечая на вопрос, который поставил суд перед судебно-медицинской экспертизой – имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью, то есть, процедурой склеротерапии и наступлением последствий в виде некроза кожи у этой пациентки, судмедэксперты констатировали, что прямая причинно-следственная связь имеется – некроз кожи действительно вызван проведенной медицинской манипуляцией.

Однако, в связи с тем, что дефектов оказания медицинской помощи установлено не было, суд отказал в иске. Таким образом, несмотря на то, что судмедэксперты установили прямую причинно-следственную связь, с позиции юриспруденции прямой причинно-следственной связи не было, так как не было противоправного деяния врача.

Другой пример проиллюстрирует классическую прямую причинно-следственную связь с точки зрения медицины. Была проведена лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с хроническим холециститом. Во время операции был поврежден крупный сосуд – воротная вена. Была произведена попытка найти источник кровотечения. Кровотечение было массивным, а хирург малоопытным, его действия причинили дополнительные повреждения. При чрезмерном расширении операционного поля была почти оторвана селезенка, а при прошивании ножки во время ее удаления было прошито тело поджелудочной железы. Во время ушивания воротной вены, была полностью перевязана правая печеночная вена. Через 4 дня после операции пациентка скончалась.

При СМЭ было установлено, что удаление селезенки на коротком промежутке времени, который женщина прожила после операции, никак не отразилось. Но три других дефекта оказания медицинской помощи: повреждение воротной вены, которое привело к массивному кровотечению, а также последовавшие перевязка правой печеночной артерии и прошивание тела поджелудочной железы, приведшие к некрозу правой доли печени и поджелудочной железы, обусловили развитие геморрагического шока и эндогенной интоксикации, привели к наступлению смерти. Поэтому между каждым из трех дефектов оказания медицинской помощи и наступлением смерти была установлена прямая причинно-следственная связь. Каждый из указанных дефектов вызвал тяжелые последствия и мог привести к наступлению смерти. Между удалением селезенки и наступлением смерти пациента прямой причинно-следственной связи установлено не было.

Экспертные ошибки при установлении причинно-следственных связей

В практике СМЭ встречается немало ошибок экспертов, на которые следует обратить внимание медицинским юристам при защите врачей.

Первая и, наверное, самая распространенная – установление прямой причинно-следственной связи между дефектами из категории бездействия и наступлением последствий. Речь идет о случаях, когда врачами не было выполнено каких-либо диагностических или лечебных процедур.

При установлении причинно-следственной связи в медицине и в преступлении важно четко осознавать свои специальные познания и свой объект исследования. Для врача это – медицинские познания об этиологии, патогенезе болезни и причине смерти, а объект познания – организм человека.

Судмедэкспертами прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случае, если дефект оказания медицинской помощи привел к развитию какого-либо нового патологического процесса, то есть явился его причиной, а смерть от этого патологического процесса была следствием.

Юрист может рассматривать ту же самую ситуацию, но при определении причинно-следственной связи он будет оценивать действия врача, их правильность или противоправность. Кроме того, для установления причинно-следственной связи юристом будут использованы и другие важные компоненты: мораль в праве, возможность выполнить указанные действия, причины почему эти действия не были выполнены, возможность развития иного (благоприятного) исхода и его вероятность.

Кроме того, экспертиза, в соответствии с федеральным законом 73-ФЗ, проводится на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности. Существует большое количество научных работ по установлению причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий в юриспруденции. В то же время, научную основу медицинского учения о причинно-следственной связи составляет учение об этиологии и патогенезе.

Вот почему, работа экспертной комиссии заканчивается на этапе констатации дефектов оказания медицинской помощи из категории бездействия, также эксперты высказываются о возможности иного исхода при правильном и своевременном лечении, то есть устанавливают лишь часть компонентов для определения причинно-следственной связи в преступлении.

С медицинской точки зрения, между «тем, чего не было» (дефектом медпомощи из категории бездействия) и наступившими последствиями прямой причинно-следственной связи быть не может. Отсутствие в настоящее время научной медицинской базы для установления причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий, относит подобные экспертные случаи к ошибкам.

Ошибкой является попытка ухода экспертов от ответа на вопрос о виде причинно-следственной (прямая или косвенная). В судебной медицине выделяют два вида причинно-следственной связи: прямая и косвенная. В юриспруденции же выделяют только прямую причинно-следственную связь и ее отсутствие. Это расхождение в науке вызывает постоянные дискуссии в практике. Большинство судебно-медицинских экспертов отвечают на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи. Но некоторые судебно-медицинские эксперты, из-за участившейся критики от медсообщества и от правоохранительных органов, пытаются использовать в своих заключениях обтекаемые формулировки и указывают наличие причинно-следственной связи, но оставляют за скобками ее характер. Такая тактика часто ведет к назначению повторных экспертиз, так как суд и следствие усматривают противоречие между выводами о наличии причинно-следственной связи в первой экспертизе и отсутствием прямой причинно-следственной связи в дополнительной экспертизе.

Частая ошибка – это установление так называемой «коллективной» причинно-следственной связи. Если пациент лечился в нескольких медицинских организациях, выявлено много дефектов, допущенными разными врачами, а эксперты указывают, что между всеми дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь. Такой подход неверен. Необходимо указывать конкретный дефект и наличие/отсутствие связи между ним и наступлением смерти, так как связь всегда должна устанавливаться между конкретным дефектом оказания медпомощи и наступлением последствий.

Ошибкой считается установление двойных-тройных прямых причинно-следственных связей. Например, если сначала расследуется уголовное дело по факту производственной травмы и в экспертизе указано, что смерть пациента наступила от сочетанной травмы, а затем расследуется уголовное дело в отношении врачей и, оказывается, что между действиями врачей и наступлением последствий тоже имеется прямая причинно-следственная связь – это ошибка. Смерть человека может быть обусловлена только одной причиной. Если эта причина является сочетанием факторов, то причинно-следственная связь между одним из компонентов никогда не будет прямой.

Подобные ошибки, допущенные судмедэкспертами, могут иметь самые плачевные последствия для врачей. Примеры из реальной судебной практики наглядно это демонстрируют. Один из показательных случаев – суд по делу о смерти ребенка, который проходил лечение в четырех медицинских организациях. Суд инициировал назначение экспертизы. Судмедэксперты установили, что в трех из четырех медучреждений были допущены дефекты оказания медицинской помощи. После того, как эксперты подробно перечислили все дефекты оказания медицинской помощи, они записали в выводах: «указанные дефекты позволяют установить прямую причинно-следственную связь между необоснованно длительным применением препарата «Конвулекс» и отсутствием контроля за развитием его побочного действия и несвоевременной госпитализации пациента, приведшего к осложнениям и ставшего непосредственно причиной смерти».

Это типичная экспертная ошибка – установлена так называемая «коллективная» причинно-следственная связь. В этой ситуации виновным был назначен один участковый педиатр, который работал в третьей медицинской организации (препарат был назначен в первой медицинской организации и отменен в четвертой) и к педиатру пациент обращался всего лишь один раз. Врач был осужден с лишением права заниматься медицинской деятельностью в течение двух лет.

Еще пример ошибки экспертов из реальной судебной практики – установление двойной причинно-следственной связи. Молодой мужчина поступил на плановую операцию на ухе в военном госпитале. Операция прошла успешно, пациент был переведен в палату пробуждения. Но в госпитале экономили на кадрах, поэтому в палате пробуждения вместо медсестры-анестезиста использовали солдат-срочников, стараясь подбирать их с медобразованием. Однако солдат-срочник с медицинским образованием ушел на обед, оставив вместо себя с пациентом солдата без медицинского образования. Пациент на этот момент уже проснулся, был экстубирован, не был подключен к единственному в палате аппарату ИВЛ на котором имелся монитор жизненно важных функций, который уже ожидал следующего пациента из операционной.

Пациент оказался без мониторного наблюдения и под наблюдением немедицинского сотрудника. Произошла остановка дыхания, несмотря на реанимационную помощь, гипоксия головного мозга была уже критической и у пациента развилось вегетативное состояние.

Следствие рассматривало вопрос виновности врача-реаниматолога-анестезиолога, который должен был следить за пациентом. Экспертная комиссия указала, что между отсутствием постоянного непрерывного визуального и мониторного наблюдения за состоянием дыхания и кровообращения у пациента и развившейся гипоксией имеется прямая причинно-следственная связь. Следствием была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, где один из вопросов был о том, имелась ли прямая причинно-следственная связь между избыточным введением препаратов для анестезии и наступлением последствий?

Экспертная комиссия еще в первой экспертизе указала, что имело место задвоение препаратов и избыточное их введение. И на этот вопрос ответила: «между введенной анестезией, остаточным ее действием и развитием посленаркозной депрессии, либо повторным засыпанием, которые привели к гипоксии, имеется прямая причинно-следственная связь».

Таким образом, эксперты указали две причины повторного засыпания и последующей гипоксии – избыточная анестезия и недостаток оказания медицинской помощи в палате пробуждения в виде отсутствия мониторного наблюдения. И первая и вторая причина, привели к одному и тому же последствию – гипоксии головного мозга. Но если две причины в сочетании друг с другом приводят к одному последствию, то в этом случае связь между одним явлением и наступлением последствий дне может быть прямой. Однако отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением последствий у пациента доказать суду не удалось, доктор был осужден.

Без дефекта нет вреда

В действующих нормативно-правовых документах определение вреда здоровью звучит следующим образом – «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Обратим внимание на формулировку – «вред, причиненный здоровью человека». Законодатель изначально в это понятие уже заложил только действие. И в определении вреда, причиненного здоровью, бездействие не указано, поэтому бездействие с точки зрения актуальных нормативно-правовых документов, регламентирующих определение вреда здоровью – не расценивается как вред, причиненный здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, устанавливается по следующей схеме. Сначала судмедэксперты должны установить, что медицинская помощь была оказана неправильно, то есть, имелись дефекты оказания медицинской помощи. Далее дефекты делятся на две группы. Дефекты бездействия не рассматриваются при установлении вреда экспертами, потому что они не подпадают под определение вреда здоровью. А вот с дефектами действия эксперты начинают работу. Каждый из этих дефектов рассматривается с точки зрения того, подпадают ли он под определение вреда, причиненного здоровью. И только если ответ положительный, то производится оценка по степени тяжести вреда здоровью в соответствии с медицинскими критериями, перечисленными в приказе Минздравсоцразвития России 194н.

Напомним, что с точки зрения судебно-медицинской экспертизы классическим вариантом вреда, причиненного здоровью, является повреждение органа или другой анатомической структуры при каких-либо манипуляциях — при оперативном лечении или при диагностических процедурах. Но главным условием является не только само повреждение, но и нарушение правил техники манипуляции. Если медицинская манипуляции выполнена правильно, но из-за особенностей пациента, из-за индивидуальной чувствительности к препаратам произошла реализация риска, который есть у каждого оперативного или инвазивного диагностического вмешательства, в такой ситуации речь не идет о дефекте оказания медицинской помощи и априори не идет о вреде, причиненном здоровью человека.

Более редким дефектом в практике СМЭ является назначение противопоказанных лекарственных препаратов, либо, когда речь идет о передозировке лекарственного препарата. Например, у одного пациента на истории болезни было отмечено «аллергия на анальгин». Когда в послеоперационном периоде у него развилась лихорадка, дежурные медработники сделали ему укол литической смеси с анальгином. Пациент умер от анафилактического шока. Учитывая, известные данные о наличии у пациента аллергии, введение анальгина было ему противопоказано, поэтому расценено экспертами как дефект оказания медицинской помощи, а затем определен вред, причиненный здоровью человека.

Отдельно стоит остановиться на проведении непоказанных пациенту операций. В этой ситуации нельзя слепо полагаться на информированное добровольное согласие пациента на проведение операции. Да, пациент согласился на операцию, но план лечения ему предлагал врач. Пациент доверяет врачу как специалисту и в данном случае не может самостоятельно принять решение из-за асимметрии медицинской информации. И если врач заявил, что другое лечение, другие методы (более щадящие) уже не помогут и нужно решать вопрос радикально, то больной соглашается на нее, потому хочет сохранить свое здоровье. Если в ходе экспертизы будет установлено, что не было показаний к этой операции, то экспертная комиссия оценит это как вред, причиненный здоровью.

Экспертные ошибки при оценке вреда, причиненного здоровью человека

Ошибки экспертов при определении вреда, причиненного здоровью человека весьма распространены и важно их вовремя заметить и обратить внимание суда.

Вот несколько примеров из реальной судебной практики.

При родах имела место дистоция плечиков плода. Врач акушер-гинеколог применил пособие по Цовьянову, родился живой доношенный ребенок. Однако у ребенка сразу после рождения диагностировали перелом плеча и мать обратилась с заявлением в правоохранительные органы, указывая, что ребенку сломали руку во время родов. Была назначена СМЭ и врач районного судебно-медицинского отделения установил тяжкий вред, причиненный здоровью человека. Врачи клинических специальностей к экспертизе не привлекались. Но судмедэксперт забыл главное правило – первоначально он должен был установить дефект оказания медицинской помощи, чего он не сделал и сделать это единолично, без врача акушера-гинеколога не мог. Была назначена комиссионная экспертиза, в составе которой уже был акушер-гинеколог и врач-неонатолог. Экспертами было установлено, что пособие по Цовьянову применено верно, удалось избежать у ребенка развития гипоксии головного мозга, также было выяснено, что у ребенка была остеопения, то есть, хрупкость костей.

Эксперты установили, что акушер-гинеколог действовал правомерно и целью его было спасение жизни, и в такой ситуации мог произойти перелом плеча. Комиссия по СМЭ пришла к выводу, что дефекта оказания медицинской помощи не было, соответственно, не усматривается оснований для квалификации вреда, причиненного здоровью человека.

Другой пример экспертной ошибки при установлении вреда – мужчина 50 лет почувствовал боли в области сердца и вызвал «скорую медицинскую помощь». Доктор не нашла оснований для госпитализации и уехала. Однако, затем врач подняла амбулаторную карту больного, пересмотрела предыдущие пленки ЭКГ, посоветовалась с коллегами и направила машину для госпитализации. К моменту, когда приехала машина «скорой помощи», пациент уже умер. Причина смерти – атеросклеротическая болезнь сердца. Судмедэксперты указали дефекты оказания медицинской помощи: неполное обследование, неправильная диагностика, неправильная тактика лечения – отсутствие госпитализации. И в выводах указали, что «острый коронарный синдром у этого пациента, осложнившийся в условиях дефектов оказания медицинской помощи развитием острой сердечной недостаточности, был опасным для жизни и поэтому расценивается как тяжкий вред здоровью». Но неправильная диагностика, тактика лечения и обследования у другого пациента, не имеющего атеросклеротической болезни сердца, не приведет к развитию острой сердечной недостаточности. Эти дефекты не могут вызвать само заболевание. Поэтому в данном случае не может быть прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и вредом здоровью. Развитие острой сердечной недостаточности было обусловлено самим текущим заболеванием, а не указанными дефектами. То есть заболевание (атеросклеротическая болезнь сердца) вызвала развитие острой сердечной недостаточности тяжелой степени, то есть причинила тяжкий вред здоровью пациента, а не дефекты оказания медицинской помощи, которые сами по себе не вызвали вредных последний, но не смогли предотвратить развитие этих последствий, обусловленных заболеванием.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном онлайн курсе для медицинских работников по вопросам права.

Дата выхода статьи: 11.03.2021

Источник.

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

27 мая 2021 года в 14:00 состоится совместный вебинар Национальной ассоциации клинического питания и учебного центра «Академия профессионального развития» под названием «Организация медицинской помощи по профилю «диетология» при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».

Лектором выступит Татьяна Юрьевна Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания.

Слушатели мероприятия: организаторы здравоохранения, врачи-диетологи, участковые врачи-терапевты, педиатры, врачи общей практики, врачи-специалисты амбулаторного приема, а также врачи, работающие в стационарах (круглосуточном и дневном).

Основные рассматриваемые вопросы на вебинаре:

1. Организация медицинской помощи по профилю «диетология» в амбулаторных условиях оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи.
2. Преемственность и этапность диетотерапии на амбулаторном этапе: выписка пациента из стационара, требования к представлению рекомендаций по проведению лечебного питания на амбулаторном этапе.
3. Организация лечебного питания в амбулаторных условиях для диспансерных групп больных: алгоритм назначения, система контроля за эффективностью диетотерапии.
4. Консультативный прием врача-диетолога: основные требования, методология назначения и контроля за проведением диетотерапии на амбулаторном этапе.
5. Применение требований приказов Минздрава России № 330, № 395н на амбулаторном этапе лечения.
6. Система профилактического питания как фактор снижения риска развития хронических заболеваний: основные принципы, требования, реализация в амбулаторных условиях.
7. Система назначения специализированных продуктов лечебного и профилактического питания в амбулаторных условиях: основные требования, алгоритм назначения, условия применения.

Форматы участия:

Вебинар с возможностью задать вопросы лектору будет доступен для всех желающих бесплатно по предварительной регистрации.

Платный формат позволяет слушателям помимо участия в вебинаре также получить баллы НМО по профилю «Диетология»:

— 36 баллов НМО + удостоверение о повышении квалификации — 5000 руб.

— 50 баллов НМО + удостоверение о повышении квалификации — 8700 руб.

Для платного участия необходимо предварительно оставить заявку:

• По телефону: +7 (495) 646-01-87.
• По электронной почте: info@apr77.com.
• На странице вебинара

Регистрация на вебинар

2 марта 2021 года состоялся вебинар с темой: «Новации 2021 года в системе организации лечебного питания для медицинских организаций, имеющих в своем составе круглосуточные стационары: нововведения при оплате в системе ОМС, планирование расходов на лечебное питание, основные требования при закупках продуктов питания».

Лектором вебинара выступила Татьяна Юрьевна Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания.

Вебинар предназначен для руководителей медицинских организаций, имеющих в своем составе круглосуточные стационары, заместителей главных врачей по лечебной работе, врачей — диетологов, медсестер диетических, специалистов, участвующих в закупках продуктов, входящих в состав норм лечебного питания.

На вебинаре были:

• Рассмотрены новые требования к выполнению норм лечебного питания в соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденные Минздравом России и ФФОМС на 2021 год.
• Представлены современные подходы к планированию затрат на обеспечение госпитализированных пациентов продуктами питания в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Минздравом России.
• Рассмотрены основные требования к проведению закупок продуктов, входящих в состав норм лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания. Определена тактика претензионной работы при поступлении в медорганизацию продуктов питания, не отвечающих требованиям законодательства по качеству и безопасности.

В рамках вебинара у специалистов представилась возможность получить 36 или 50 ЗЕТ баллов НМО и удостоверение о повышении квалификации.

Ознакомиться с презентацией можно по ссылке.

Вебинар: «Новации 2021 года в системе организации лечебного питания для медицинских организаций, имеющих в своем составе круглосуточные стационары: нововведения при оплате в системе ОМС, планирование расходов на лечебное питание, основные требования при закупках продуктов питания».

Национальная ассоциация клинического питания совместно с учебным центром «Академия профессионального развития» проведут вебинар с возможностью получения 36 или 50 ЗЕТ баллов НМО и удостоверения о повышении квалификации.

Дата: 2 марта 2021 года в 13:00 по московскому времени. 

Лектор: Татьяна Юрьевна Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания.

Аудитория: руководители медицинских организаций, имеющие в своем составе круглосуточные стационары, заместители главных врачей по лечебной работе, врачи-диетологи, медсестры диетические, специалисты, участвующие в закупках продуктов, входящих в состав норм лечебного питания. 

На вебинаре будут:

• Рассмотрены новые требования к выполнению норм лечебного питания в соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденные Минздравом России и ФФОМС на 2021 год. 

• Представлены современные подходы к планированию затрат на обеспечение госпитализированных пациентов продуктами питания в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Минздравом России.

• Рассмотрены основные требования к проведению закупок продуктов, входящих в состав норм лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания. Определена тактика претензионной работы при поступлении в медорганизацию продуктов питания, не отвечающих требованиям законодательства по качеству и безопасности.

Вебинар с возможностью задать вопросы лектору будет доступен для всех желающих бесплатно.
Специалисты, желающие помимо вебинара пройти курсы НМО с начислением 36 ЗЕТ или 50 ЗЕТ баллов на выбор и выдачей удостоверение о повышении квалификации, должны предварительно оставить заявку:
По телефону +7 (495) 646-01-87.
По электронной почте info@apr77.com.
На странице вебинара.

Стоимость обучения с выдачей удостоверения и начислением 36 баллов НМО составит 5 000 рублей.
Стоимость обучения с выдачей удостоверения и начислением 50 баллов НМО составит 8 700 рублей.

Подробнее о формах участия.

Регистрация на вебинар.

Правовые основы обращения медицинских изделий

В настоящее время судебная практика стала все чаще пополняться делами, связанными с нарушениями в сфере обращения медицинских изделий. О том, какие риски несут медицинские работники и медицинские организации, допуская нарушения при обращении медицинских изделий и как на практике использовать механизмы контроля за обращением медицинских изделий, чтобы предотвратить нарушения в этой сфере, рассказывает, Ирина Наделяева, начальник отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

Обращение медицинских изделий. Основные понятия

В статье 38 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дается определение медицинских изделий и основные аспекты их обращения. В частности, в нем говорится, что «медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой… функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека», т.е. медицинскими изделиями считается все, чем пользуется врач и медицинская организация, и что не является лекарствами — это могут быть и аппараты МРТ, и бинты, и шприцы и даже, программное обеспечение необходимое для диагностики и лечения.

Разрешается обращение только зарегистрированных медицинских изделий. С другой стороны, в России не подлежат регистрации определенные медицинские изделия. Например, индивидуальные медицинские изделия, привезенные на территорию РФ для личного пользования, медицинские изделия, которые специально изготовлены для пациента — ортопедическая обувь, стоматологические изделия, протезы и т.п. Все остальные медицинские изделия должны быть зарегистрированы в порядке, установленном Правительством РФ. В порядках, стандартах медицинской помощи и в клинических рекомендациях указаны медицинские изделия, применяемые при оказании медицинской помощи, которые должны иметь соответствующие регистрационные удостоверения.

И только медицинские изделия имеют право на применение в медицинской организации. Например, перчатки, могут быть как медицинскими, так и бытовыми, последние не могут применяться в медицинской организации.

Медицинская организация обязана предоставлять пациентам достоверную информацию о медицинских изделиях, об этом говорится в статье 79 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Мониторинг безопасности

Органом, который осуществляет контроль за обращением медицинских изделий, является Росздравнадзор.

В статье 95 ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» подробно перечислено, что именно входит в государственный контроль. В частности, проверяющие органы контролируют наличие регистрации медицинских изделий, проводят проверки правил обращения, контролируют выдачу разрешений на ввоз на территорию России медицинских изделий в целях их государственной регистрации, проводят контрольные закупки для того, чтобы проверить как соблюдается запрет реализации фальсифицированных, недоброкачественных и контрафактных медицинских изделий и проводят мониторинг безопасности медизделий.

Мониторинг безопасности медицинских изделий осуществляется на всех этапах их обращения. Его основная цель — выявить и предотвратить побочные действия, не указанные в инструкции по применению или в руководстве по эксплуатации медицинского изделия. Подробно о том, как проводится мониторинг, что представляет собой мониторинг говорится в статье 96 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В отличие от мониторинга безопасности лекарственных препаратов, мониторинг безопасности медицинских изделий подразумевает и учитывает возможность причинения вреда или возникновения нежелательных явлений не только у пациентов, у которых применяется это медицинское изделие, но и у персонала.

Работа в медицинских организациях должна быть выстроена таким образом, что все случаи выявления побочных действий, нежелательных реакций при применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, которые не зафиксированы в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, должны быть документально оформлены и предоставлены в Росздравнадзор. За несообщение или сокрытие таких случаев может последовать привлечение к ответственности.

После получения и подтверждения информации о побочных действиях, Росздравнадзор принимает решение о приостановлении их применения или об изъятии из обращения такого медицинского изделия. В случае, если информация о побочных действиях, нежелательных реакциях не подтверждается, то применение и обращение такого медицинского явления возобновляется. Информация по результатам мониторинга размещается на сайте Росздравнадзора.

Порядок организации мониторинга безопасности медицинских изделий определен в письме Росздравнадзора «О порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий для организаций здравоохранения». Он подразумевает, что в штате каждой медицинской организации необходим уполномоченный сотрудник, который собирает информацию о выявлении нежелательных явлений и сообщает о них в Росздравнадзор.

В письме прописан порядок его действий, и сроки, которые установлены для информирования Росздравнадзора. В отдельных случаях на передачу сообщения отводится 7 или 15 суток, в других – это следует сделать незамедлительно. Медицинская организация должна быть зарегистрирована на сайте Росздравнадзора, при регистрации она получает доступ в личный кабинет, откуда отсылаются сообщения о нежелательных явлениях.

В настоящее время разработан проект документа об утверждении нового порядка осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий, который должен вступить в силу с января 2021 года.

Существует Приказ Минздрава России от 06.06.2012 №4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий», который определяет класс медицинского изделия и степень риска. Эта информация важна не только для медицинских работников, но и для производителей, дистрибьютеров медицинских изделий, в том числе для закупщиков подразделений, которые обеспечивают работу медицинских организаций. Все медицинские изделия подразделяют в зависимости от степени потенциального риска их применения в медицинских целях на четыре класса: с низкой, со средней, с повышенной и с высокой степенью риска.

Ответственность за нарушения при обращении медицинских изделий

Приказов и нормативных актов, которые регулируют вопросы ответственности за применение медицинских изделий очень много. Медики должны знать и соблюдать основные из них.

Это приказ Минздравсоцразвития России №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в котором говорится, что в полномочия врачебной комиссии входит использование медицинских изделий не по назначению, или соответствие использования медицинских изделий порядкам, стандартам и клиническим рекомендациям.

Это Федеральный закон № 532-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок», который находит свое отражение также в одной из статей УК РФ.

Важный приказ Минздрава России № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» — по данному документу оценивается полнота и правомерность применения медицинских изделий в соответствии с законодательством.

И, наконец, это приказы Росздравнадзора №10449 от 20 декабря 2017 г. и № 10450 приказ Росздравнадзора №10450 от 20 декабря 2017 г., которые касаются утверждения форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Росздравнадзором при проведении плановых проверок.

В приказах Росздравнадзора есть разделы, которые поясняют на какие вопросы обращает внимание Росздравнадзор при проведении проверок. В перечень интересов Росздравнадзора входят хранение, маркировка, правильность применения, утилизация, наличие зарегистрированных или незарегистрированных медицинских изделий и др. В соответствии с этим списком, можно подготовить медицинскую организацию и избежать нарушений во время плановых и внеплановых проверок.

За нарушение обращения медицинских изделий медицинским работникам может грозить уголовная и административная ответственность.

В частности, статья 238.1 УК РФ об обращении фальсифицированных, недоброкачественных, незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологических добавок подразумевает серьезные наказания. Как практически во всех статьях Уголовного кодекса, тяжесть наказания идет по нарастающей. Так за производство, сбыт или ввоз на территорию России фальсифицированных, недоброкачественных, незарегистрированных медицинских изделий, если эти деяния совершены группой лиц, предусматривается лишение свободы на срок от 5 до 8 лет, а штраф может доходить до 3 миллионов.

В судебной практике нередко рассматриваются дела о подделках документов на медицинские изделия, что попадает под действия статьи 327.2 УК РФ «Подделка документов на лекарственные средства или медицинские изделия или упаковки лекарственных средств или медицинских изделий». За изготовление в целях использования или сбыта либо использование заведомо поддельных документов на медицинские изделия может грозить лишение свободы до трех лет, если эти же деяния совершены организованной группой, то срок лишения свободы — от 5 до 10 лет.

Учитывая важность применения качественных и безопасных медицинских изделий, в России введена административная ответственность в сфере обращения медицинских изделий. Она регулируется Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП). К медицинским организациям наиболее часто применяются статья 6.28 КоАП «Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий», что влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от двух тысяч до четырех тысяч рублей; на должностных лиц — от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц — от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей. И статья 6.33. КоАП «Обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологически активных добавок», которая влечет наложение очень серьезных штрафов. Так, например за производство, реализацию или ввоз контрафактных, фальсифицированных или недоброкачественных медицинских изделий, на медицинскую организацию может быть наложен штраф от 1 000 000 до 5 000 000 рублей и административное приостановление деятельности на срок до 90 суток, если те же действия были совершены с использованием средств массовой информации или информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе Интернета, то размер штрафа уже варьируется от 2 000 000 до 6 000 000 рублей.

Чтобы избежать нарушений и штрафов, необходимо хорошо понимать терминологию, которая используется в законе. Фальсифицированное медицинское изделие — это медицинское изделие, сопровождаемое ложной информацией о его характеристиках и (или) производителе (изготовителе). Недоброкачественное медицинское изделие — медицинское изделие, не соответствующее требованиям нормативной, технической и (или) эксплуатационной документации производителя (изготовителя) либо в случае ее отсутствия требованиям иной нормативной документации. Контрафактное медицинское изделие — медицинское изделие, находящееся в обороте с нарушением гражданского законодательства. Незарегистрированное медицинское изделие, — изделие, которое не прошло установленную законом процедуру регистрации.

Проверяем медицинские изделия

Проверить является ли медицинское изделие зарегистрированным и разрешенным к применению можно по Государственному реестру медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, который ведет Росздравнадзор. Найти эту информацию можно на сайте Росздравнадзора в разделе «Медицинские изделия» ВАЖНО! Государственный реестр медицинских изделий и организаций — единственный официальный реестр и источник официальной информации.

Сверяясь с реестром, представители медицинских организаций могут проверить поставщиков медицинских изделий, посмотреть давность или наличие на рынке изделия; конструктивные особенности изделия и т.п. Этот этап деятельности чрезвычайно важен, так как, если у пациента возникнут какие-либо нежелательные явления и будет установлено, что медицинские манипуляции производились с использованием незарегистрированного медицинского изделия, то медицинская организация понесет ответственность.

Информацию о наличии регистрационного удостоверения необходимо проверять заранее, до заказа! Иногда данные достаточно сложно найти в связи с тем, что, производитель или дистрибьютер присылают медицинской организации не полное наименование в соответствии с каталогом или с артикулом, а общее. Необходимо запрашивать полные названия или артикулы у производителя или дистрибьютера, чтобы выявить наличие или отсутствие этого медицинского изделия в Государственном реестре.

Росздравнадзор в этом же разделе регулярно публикует информационные письма об отзыве с рынка или приостановлении обращения тех или иных медицинских изделий.

Дата выхода статьи: 28.01.2021

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей — одно из наиболее часто совершаемых преступлений, за которое медики несут уголовную ответственность. О том, в каких случаях медицинские работники привлекались к уголовной ответственности по этой статье Уголовного кодека РФ, какие ошибки в их действиях привели к таким последствиям рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, согласно части 2 109 статьи УК РФ, наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Это одно из самых распространенных преступлений, по которому медицинских работников привлекают к уголовной ответственности. Медики часто допускают нарушения, которые приводят к негативным последствиям для пациентов. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей трактуется законом достаточно широко. Наиболее часто к квалификации действий врачей по статье 109 часть 2 УК РФ приводят: недостаточно полное обследование и соответственно неправильно выбранный метод лечения, невысокая квалификации медицинских работников, нарушение стандартов, порядков оказания медицинской помощи, нарушение требований клинических рекомендаций, нарушение иных приказов и распоряжений Минздрава РФ. Рассмотрим на конкретных примерах из судебной практики, какие действия медицинских работников приводят к наступлению ответственности по этой статье.

Ненадлежащее исполнение обязанностей. Примеры из судебной практики.

Медицинские работники могут понести наказание по 109-ой статье из-за неполной диагностики, что будет квалифицированно как ненадлежащее исполнение обязанностей. Так, в одном из рассмотренных судом дел, пациент поступил в инфекционное отделение больницы, с жалобами на боль в области живота. За неделю пребывания пациента в отделении лечащим врачом не была проведена полная дифференциальная диагностика для исключения острой хирургической патологии. Не проведено УЗИ. Не была проведена консультация врача хирурга. Пациент получал консервативное лечение, основанное на жалобах, хотя ему требовалась экстренная хирургическая помощь. В итоге больной скончался от последствий перитонита. В данном примере налицо причинение смертельного вреда по из-за неправильных действий медработника.

Нередко неверная диагностика связана с невысокой квалификацией. Достаточно часто медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности из-за того, что принимают на себя функции специалиста более высокого уровня. Так, в одном из рассмотренных судом дел медсестра травмпункта больницы взяла на себя функции врача травматолога. Она сделала рентгенографию пациенту, поступившему с травмами, связанными с падением с высоты 2 этажа. Проанализировала снимки, и придя к выводу о нецелесообразности госпитализации, не сообщив о поступившем больном дежурному врачу, направила больного на амбулаторное лечение. Пациент скончался от травматического шока. Медсестра осуждена по части 2 статьи 109 УК РФ,

Нередко проблемы с диагностикой возникают, когда руководители медицинских организаций в регионах нарушают приказ Министерства здравоохранения об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки здравоохранения и медицинской науки. В центральной районной больнице одного из регионов заведующим инфекционным отделением был назначен гражданин, не имеющий специальной подготовки по данному профилю, а обучавшийся в ординатуре по направлению анестезиология и реаниматология. Недостаточная профессиональная подготовка не позволила ему правильно поставить диагноз ребенку, доставленному в инфекционное отделение, назначить адекватное тяжести заболевания лечение и избежать летального исхода.

Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей в сфере здравоохранения проявляется также и в нарушениях при проведении лечебных мероприятий. В одном из случаев в стационар поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. Хирург, не провел обязательной ревизии всего раневого канала с целью выявления источников кровотечения и проведения активной медикаментозной терапии в условиях стационара. Он провел первичную обработку раны с наложением швов на кожу, но отказал пациенту в госпитализации, отправив его на амбулаторное лечение домой, где и наступила смерть пациента. В данном случае виновником будет доктор, который оказал необходимую пациенту помощь в неполном объеме в виду недооценки тяжести состояния пациента.

Еще одним проявлением ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей является нарушение медицинским работником стандартов оказания медицинской помощи. Участковый врач педиатр не в полной мере исполнила стандарт оказания медицинской помощи больному острым бронхитом. Не назначила противоастматические средства пациенту с дыхательной недостаточностью, не предприняла меры для его госпитализации в течение 10 дней, хотя наблюдала ухудшение его состояния. По словам врача, от госпитализации отказывалась мама ребенка, но это обстоятельство документального подтверждения не нашло, и оправдания врача не возымели действия, — она была привлечена к уголовной ответственности. В данном примере очень важен факт отказа пациента от медицинской помощи, который не был правильно оформлен. Пациент может оказаться от лечения или прекратить его в любой момент, когда сочтет это нужным. Отказ от медицинской помощи должен содержаться в амбулаторной карте пациента, либо в истории его болезни. Подписывать отказ от медицинской помощи должен врач, а при определенных условиях члены специально созданной медицинской комиссии.

Ненадлежащим исполнением должностных обязанностей будут признаны действия медработника, которые частично или полностью не будут соответствовать установленным правилам должностной инструкции. Врач анестезиолог был осужден за то, что, проводя эпидуральную анестезию в первом периоде родов, покинул предродовую палату, оставил больную без наблюдения, что не позволило своевременно установить и скорректировать возникшие гемодинамические отклонения. В связи с отсутствием наблюдения развитие осложнений было диагностировано несвоевременно — на стадии клинической смерти. Предотвратить негативные последствия, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, не удалось.

Медицинские работники нередко нарушают клинических рекомендации и протоколы лечения, что также является ненадлежащим исполнением своих обязанностей. Например, врач акушер в нарушение базового протокола ведения родов и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи при одноплодных родах при затылочном прележании не организовал и не осуществлял наблюдение за роженицей, не учел факторы риска развития акушерской патологии. Применил родостимулирующую терапию несвоевременно и проводил ее бессистемно, что привело к гибели плода. Клинические рекомендации предполагали иную методику принятия родов. При расследовании дела, врач заявил, что клинические рекомендации он не смотрел и считает их необязательными для исполнения. Такое суждение в корне ошибочно. Изменения законодательства сделали клинические рекомендации практически нормативным документом, обязательным к исполнению. И если их игнорировать, то возможен рост числа медиков, которые будут привлекаться к уголовной ответственности в связи с их несоблюдением.

В ряде уголовных дел в качестве грубых нарушений профессиональных обязанностей следователи указали такие действия медицинского персонала, как не доведение до пациента информации об иных методах лечения, более эффективных, менее травматичных. В вину врачам может быть также поставлено отсутствие необходимых для пациента консультаций узких специалистов.

Таким образом ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей, как признак преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109, связан с нарушениями нормативных актов, которые действуют, регулируют сферу медицинской деятельности, с игнорированием предписаний должностных инструкций, с игнорированием клинических рекомендаций, а во многих случаях и с непрофессионализмом медицинских работников.

Ответственность. Прямая причинная связь.

Смерть пациента отнюдь не всегда является виной лечащего врача. Для квалификации действий медицинских работников по части второй статьи 109 УК РФ и по части 2 статьи 118 УК РФ требуется установление прямой причинной связи между допущенными нарушениями и наступившими последствиями в виде смерти или тяжкого вреда здоровья. Судебная практика не всегда однозначно оценивает наличие такой причинной связи, несмотря на позицию судебно-медицинских экспертов. Выводы экспертов не предопределяют квалификацию преступления, хотя являются, безусловно, крайне важными для правовой оценки допущенных медицинскими работниками нарушений. Тем не менее, вопрос о наличии или отсутствии причинной связи между действиями медицинского работника и наступившими негативными последствиями решается судом, а не экспертами.

В судебной практике имеются случаи, когда суд пересматривает решения о наличии прямой причинной связи между действиями врачей и наступившими последствиями. В одном их уголовных дел акушер допустил дефект оказания медицинской помощи, несвоевременно начав родостимулирующую терапию, что явилось условием для развития отслойки плаценты. Однако, после отхода у пациентки околоплодных вод, она из-под наблюдения акушера выбыла и была переведена в родовое отделение под наблюдение дежурного врача. Дежурный врач при отсутствии в течение 4 часов нормальной родовой деятельности, отсутствия эффекта от действия введенных препаратов, не провела своевременно операцию кесарево сечение, приняв решение о ведении родов на фоне эпидуральной анестезии, что не дало результатов. В процессе запоздалой операции кесарево сечения, не оценила объемы и темпы кровопотери, предприняв неадекватные меры для остановки кровотечения.

Изначально суд пришел к выводу, что действия обоих медиков привели к смерти роженицы и плода, и оценил действия каждого из них по части 2 статьи 109 УК РФ. Однако, в апелляционной инстанции сделали иной вывод, указав, что смерть пациентки и плода находится в прямой причинной связи с действиями дежурного врача, а нарушения, совершенные акушером не находятся в прямой причинной связи с наступившими последствиями, хотя и создали условия для такой трагедии. Когда не установлена причинно-следственная связь, к ответственности по этой статье УК РФ врач быть привлечен не может.

Нельзя недооценивать опасность этого преступления. Для предотвращения возникновения таких ситуаций медикам стоит четко выполнять должностные инструкции, следовать клиническим рекомендациям и протоколам лечения, а также постоянно повышать свой профессиональный уровень,

Дата выхода статьи: 26.01.2021

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда

Иски от пациентов к медицинским организациям о возмещении морального вреда нередко рассматриваются судами. Какие существуют причины и основания для взыскания компенсации морального вреда, какова роль медицинских работников в компенсации морального вреда и как избежать типичных ошибок, если дело рассматривается в суде, рассказывает Лилия Айдарова, руководитель юридической службы Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».

Моральный вред и кто его компенсирует

Моральный вред — это физические или нравственные страдания, вызванные действиями, нарушающими личные неимущественные права гражданина (право на пользование своим именем, право авторства и др.) либо действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни и т.п.). Такое совокупное определение дается статьей 151 ГК РФ и постановлением Пленума Верховного Суда РФ «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».

Моральный вред — это то, что нельзя потрогать, но можно испытать — переживания, психофизические состояния, негативные эмоции и пр. Они могут наступить и в результате того, как была оказана пациенту медицинская помощь.

Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статье 98 говорит, что вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями. Иск предъявляется в рамках гражданского судопроизводства к медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская помощь. И обязанность возместить моральный вред в добровольном порядке, или на основании решения суда, лежит на медицинской организации, а не на врачах, которые лечили пациента.

Это не должно создавать иллюзию безнаказанности медицинского работника. Поводом для любого вида ответственности в связи с оказанием медицинской помощи являются действия врача. Таким образом, при оценке оснований для компенсации морального вреда исследуются именно действия врача. И они могут быть рассмотрены не только с точки зрения гражданско-правовой, но и с точки зрения уголовно-правовой ответственности. Пациент или близкие родственники умершего пациента одновременно могут обратиться в суд с иском к медицинской организации о компенсации морального вреда и с заявлением в следственный комитет по факту причинения вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, где будет устанавливаться наличие вины конкретных врачей.

Обязанности медработников и их связь с компенсацией морального вреда

Чтобы пациент имел основания требовать компенсацию морального вреда, в первую очередь необходимо установить причинен ли пациенту вред. Выяснение этого вопроса напрямую связано с обязанностями медицинских работников и нарушением их выполнения.

В статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» прямо говорится, что медицинская помощь должна быть оказана в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи. Эти документы обязательны для исполнения всеми медицинскими работниками. Условия их неприменения являются исключением и описаны отдельно.

Об обязательствах медицинских работников говорит еще ряд статей закона. В части 2 статьи 73 «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» говорится, что медики обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки; назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Несоблюдение любого из этих обязательств, приведшее к негативным последствиям для здоровья или жизни пациента, становится основанием для привлечения к ответственности, в том числе для компенсации морального вреда.

Статья 70 в ФЗ №323-ФЗ «Лечащий врач» тоже содержит обязательные для исполнения пункты. Лечащий врач обязан организовать квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставлять информацию о состоянии здоровья, по требованию пациента или его законного представителя, приглашать для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывать консилиум врачей. В его обязанности входит установка диагноза, который основывается на всестороннем обследовании пациента. Рекомендуя лекарственный препарат, медицинское изделие и т.п., лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им такого препарата без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации и т.п.

Нарушение прав пациента тоже может служить основанием для компенсации морального вреда. Ключевые права пациентов отражены в статье 19 ФЗ №323-ФЗ, это:

выбор врача и выбор медицинской организации; право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством и т.п.

И это еще не все. Статьей 4 Федерального закона №323-ФЗ определены основные принципы охраны здоровья. Среди них: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны и др.

Медицинские работники не просто обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, а обязаны это делать качественно. Требование о компенсации морального вреде напрямую связано с нарушениями требований о качестве оказываемой медицинской помощи.

Пункт 21 статьи 2 Федерального закона №323-ФЗ определяет, что качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Законом и подзаконными актами Минздрава предусмотрены критерии качества медпомощи. В статье 64 ФЗ №323-ФЗ говорится, что критерии качества формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих: порядков и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения). Критерии качества медицинской помощи определены и в приказе Минздрава № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказе ФОМС №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОМС». Если экспертам необходимо определить, насколько качественной была медицинская помощь, они обращаются именно к этим нормативным актам.

Своевременность оказания медицинской помощи — один из главных критериев качества. Сроки оказания медицинской помощи и медицинских услуг прописаны в Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальных программах госгарантий, порядках оказания медпомощи и приказе Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Итак, чтобы избежать привлечения к ответственности за оказание медицинской помощи с нарушением требований о ее качестве или нарушения профессиональных обязанностей, медицинские работники должны строго соблюдать все предписания закона и, приказов, поскольку на их основании и происходит установление факта ненадлежащего оказания пациенту медицинской помощи.

Установление обстоятельств для компенсации морального вреда

Если установлено, что медицинская помощь была оказана с нарушениями требований о качестве, то затем необходимо установить факт причинения вреда пациенту, причинную связь между действиями медицинского работника и фактом причинения вреда пациенту, а также наличие и степень вины причинителя вреда. В данном случае причинителем вреда в терминологии закона, является медицинская организация.

Основным источником для установления всех этих обстоятельств служит медицинская документация (выписки из истории болезни, справки о понесенных расходах на приобретение лекарств и т.д). Качество и своевременность оказания медпомощи и медицинских услуг, правильность установления диагноза, адекватность проведенного лечения, необходимость оперативного вмешательства, степень утраты трудоспособности, нуждаемость потерпевшего в дополнительных видах помощи, причина смерти могут подтверждаться лишь заключениями медицинских экспертиз (экспертизой качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и пр., их перечень содержится в статье 58 323-ФЗ). Для того, чтобы выяснить все обстоятельства используются объяснения сторон, показания свидетелей и иные документы и информация, имеющие отношение к предмету спора.

Суд по искам о возмещении морального вреда должен установить характер физических и нравственных страданий. Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников; неэтичным отношением к пациенту; невозможностью продолжать активную общественную жизнь; потерей работы; раскрытием врачебной тайны, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Поэтому в предмет доказывания по делам о компенсации морального вреда входит установление следующих фактов: имели ли место действия (бездействие) ответчика, причинившие истцу нравственные или физические страдания, в чем они выражались и когда были совершены; какие личные неимущественные права истца нарушены этими действиями (бездействием) и на какие нематериальные блага они посягают; в чем выразились нравственные или физические страдания истца; степень вины причинителя вреда. Помимо этого, суд устанавливает, в какой сумме потерпевший оценивает компенсацию морального вреда.

Закон о защите прав потребителей и компенсация морального вреда

Моральный вред по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, может быть взыскан не только по ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ГК РФ, но и по Закону «О защите прав потребителей». Связано это с тем, что в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статье 2 медицинская помощь определяется, как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Наличие такого определения позволило квалифицировать медицинскую помощь как услугу и применять к ней Закон «О защите прав потребителей».

При этом закон «О защите прав потребителей» налагает повышенную ответственность и обязательства на «производителя услуг», т.е. на медицинскую организацию.

Во-первых, законом «О защите прав потребителей» закреплена презумпция вины причинителя вреда. Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного суда, доказать отсутствие вины в причинении морального вреда обязан именно причинитель вреда, т.е. в данном случае, медицинская организация.

Во-вторых, с медицинской организации взыскивается потребительский штраф. В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей» суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду. Штраф взыскивается в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В-третьих, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя — т.е. пациента. Иными словами, можно не соблюдать последовательно всю цепочку: установление вины, ее степени, причинной связи и т.д. Установление факта нарушения качества оказания медицинской помощи или медицинской услуги само по себе может быть достаточным основанием для того, чтобы удовлетворить иск пациента

Однако Закон «О защите прав потребителя» и его «драконовские» меры, не всегда применяются при требовании пациента возместить моральный вред, Определением Судебной Коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15 июля 2019 г. N 44-КГ19-7 была изменена практика применения закона «О защите прав потребителей». Суд пришел к выводам, что «потребительский» штраф может применяться только к сфере платных услуг, определяемых на основании статьи 84 «Оплата медицинских услуг» Федерального закона №323-ФЗ и Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006. Если установлено, что медицинская помощь оказывалась пациенту бесплатно в соответствии с программой госгарантий, то нет оснований для применения Закона «О защите прав потребителей».

Кроме того, моральный вред не подлежит взысканию, в т.ч. и по Закону «О защите прав потребителей», если медицинская организация докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом (пункт 2 статьи 401 ГК РФ, пункт 4 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей»). Во-вторых, если лицо, причинившее вред, докажет, что вред причинён не по его вине (статья 1064 ГК).

Типичные ошибки медицинских организаций

Часто медицинские организации, совершают ошибки, которые приводят к тому, что иски о компенсации морального вреда рассматриваются судами не в их пользу. Так Свердловский областной суд взыскал с медико-санитарной части компенсацию морального вреда и «потребительский» штраф за не вполне адекватное лечение пациентки и неудачное хирургическое вмешательство. В сентябре женщине, обратилась в МСЧ с жалобами на защелкивание 1 пальца правой кисти, была проведена операция во время которой был поврежден пальцевой нерв. Пациентка просилась на новую операцию, ее направили туда уже в январе следующего года, оказалось, что сентябрьская операция дала осложнение в виде невромы, а время восстанавливать нерв ушло и придется его удалять. Больница претензии не признала, а районный суд в компенсации пациентке отказал, потому что она не доказала низкое качество оказанных медицинских услуг.

Однако областной суд пришел к противоположным выводам: Во-первых, суд первой инстанции неправильно распределил бремя доказывания. Поскольку пациентка — потребитель, то доказать необходимость освобождения от ответственности, в том числе и за причинение вреда, должна была медорганизация — ответчик. При этом ответчик не предоставил никаких доказательств об отсутствии вины своего работника в причинении невромы, либо о том, что медицинские услуги были оказаны качественно. Для разрешения спора требовались специальные медицинские познания, однако ответчик не заявлял в суде первой инстанции каких-либо ходатайств о проведении судебно-медицинской экспертизы, т.е. не воспользовался своим правом на предоставление надлежащих доказательств своей невиновности. Невиновность медорганизации однозначно не следовала, так как в досудебном заключении эксперта была прямо указано на ятрогенный характер осложнения, возникшего ввиду оперативного вмешательства.

Исходя из материалов дела, коллегия посчитала, что ответчиком не опровергнута причинная связь между действиями работников по оказанию медицинских услуг и наступлением вреда у истца и вина ответчика в повреждении нерва, повлекшем физические и нравственные страдания истца. Были удовлетворены требования пациентки о компенсации морального вреда и штраф в пользу потребителя за неудовлетворение его требований в добровольном порядке.

Медорганизация совершила целый ряд типичных ошибок — оказала медицинскую помощь несвоевременно; не смогла доказать отсутствие причинной связи между проведенным пациентке лечением и наступившими последствиями в виде хронической боли и онемения пальца; проигнорировала свою обязанность по доказыванию собственной невиновности в соответствии с Законом «О защите прав потребителей».

Для того, чтобы избежать подобного хода событий, если медики уверены, что все сделали правильно, то нужно постараться собрать все доказательства, которые подтверждают, что медицинская помощь была оказана должным образом. В том числе, ходатайствовать о проведения судебно-медицинской экспертизы, либо экспертизы качества медицинской помощи. Поставить перед экспертами необходимые вопросы, которые помогли бы установить наличие либо отсутствие причинной связи между действиями медицинских работников по оказанию медицинской помощи, и последствиями, которые наступили у пациента.

Медицинским организациям важно обратить внимание на то, что если медучреждение оказало пациенту медицинскую помощь ненадлежащего качества и он умер, то родные умершего вправе требовать компенсации морального вреда, даже если отсутствует причинно-следственная связь между наступлением смерти и дефектами медпомощи. Этот вывод содержится в Определение Верховного Суда РФ от 25.02.2019 №69-КГ18-22. Как постановил высший судебный орган, в случае причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медпомощи, а равно в случае оказания ему ненадлежащей медпомощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками, поскольку в такой ситуации лично им также причиняются страдания — в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи.

Все эти обстоятельства необходимо учитывать и понимать уже на этапе предъявления пациентом претензии или жалобы, выяснить все аспекты жалобы на этапе досудебного разбирательства и если все же не удается урегулировать претензии в досудебном порядке, обязательно участвовать в судебном производстве, привлекать к процессу юристов медицинских организаций, адвокатов, занимать активную позицию. используя предусмотренный процессуальным законом весь спектр способов доказывания невиновности медицинской организации.

Дата выхода статьи: 21.01.2021

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи

Дефекты оказания медицинской помощи всегда были, есть и будут – это неотъемлемая часть медицинской практики. Во всем мире количество дефектов при оказании медицинской помощи составляет приблизительно 10-12 %. И практикующим врачам, и руководителям медицинских организаций важно знать и понимать, что может стать причиной претензий к их работе со стороны проверяющих органов и минимизировать возникновение дефектов в практике. В статье описаны основные признаки дефектов в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10 пересмотра и мерах по их предупреждению. Материал подготовлен на основе лекции «Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и нарушений прав пациентов», которую прочитал Алексей Старченко, президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, для образовательного курса Национальной медицинской палаты «Врач прав».

МКБ-10 как правовое основание для экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи

В России, как и во всем мире применяется Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). По некоторым видам дефектов оказания медицинской помощи существуют соответствующие рубрики в МКБ-10. Именно МКБ-10 является правовым основанием для экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи.

Министерство здравоохранения РФ информационно-методическим письмом «Использование Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра в практике отечественной медицины» определило, что для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84. Данные коды формулировки диагнозов являются одновременно формулировками дефектов, которые в обязательном порядке должны использоваться, как при формулировании заключительного клинического и патологоанатомического диагноза, так и при экспертизе случая оказания медицинской помощи. Медицинским работникам следует обратить внимание на эти формулировки, чтобы понимать, что будет расцениваться экспертами качества медицинской помощи в качестве дефекта медицинской помощи.

Рассмотрим некоторые из них подробнее. К дефектам медицинской помощи в соответствие с МКБ-10 относится «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» (кодыY60-Y69). Здесь очень важно то, что самой формулировкой уже устанавливается, что пациенту был причинен вред и никакой специальной экспертизы для того, чтобы ответить на вопрос был ли нанесение вред, не требуется. Во-вторых, в данной группе дефектов презюмируется случайность, неосторожность как форма вины — случайный, неумышленный характер повреждения жизни и здоровья. Эти виды дефектов весьма распространены в практике медучреждений и если дело доходит до суда, то согласно судебной практике, суд встает на сторону пациента.

Например, код Y61 — случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при выполнении хирургической и терапевтической процедуры. Приведем пример. При операции аппендэктомии в брюшной полости пациентки был оставлен тампон. Сформировался свищ, который давал гноетечение. Позже пациентке была проведена фистулография, которая определила наличие полусгнившего тампона, проведена операция по его удалению. Пациентка обратилась в суд за компенсацией морального вреда. По назначению суда была проведена судебно-медицинская экспертиза на предмет выявления тяжести вреда. Заключение Бюро судебно-медицинской экспертизы гласило, что вреда здоровью нет. Суд рекомендовал пациентке обратиться в страховую медицинскую организацию для проведения независимой экспертизы. Конечно, эксперты СМО пришли к выводу, что в соответствии с формулировкой диагноза У61 оставление инородного тела представляет собой нанесение вреда здоровью. Суд отмел доказательство, которое было представлено судебно-медицинской экспертизой и принял во внимание экспертное заключение СМО, присудив выплату компенсации пациентке.

Часто встречающийся дефект этой группы — Y62 по МКБ-10 — нанесение вреда больному недостаточной стерильностью. Например, при катетеризации у пациента может возникнуть катетерный сепсис. Для того, чтобы предотвратить подобный дефект соблюдение правил ухода за катетером должно контролироваться внутренним контролем — в медицинской организации должны быть разработаны стандарты операционных процедур (СОПы), которые касаются установки катетера, его эксплуатации, обслуживания, и удаления.

Соблюдение этих стандартов проверяется в рамках государственного контроля безопасности медицинской деятельности Росздравнадзором. Проверяющими органами обязательно будет исследовано, насколько правильно ведется документация по обслуживанию и уходу за катетером. И все выводы о причинно-следственной связи, если наступят неблагоприятные последствия для пациента, будут сделаны экспертами на основании этой документации. Поэтому хочу обратить внимание медиков на необходимость ответственного отношения к заполнению медицинской документации. Каждое действие должно быть очень подробно описано.

И обязательное условие — корректное ведение истории болезни.

История болезни — это материальный носитель доказательства невиновности медицинского работника. Кроме того, история болезни нужна и для адвоката врача, чтобы адвокат мог на ее основании сформулировать позиции защиты. Полное, точное, без искажений, хронологически выверенное заполнение медицинской документации — гарантия того, что врач не будет осужден за чужую вину, если он действовал правильно, в соответствии со стандартами и порядками.

Следующий обширный раздел дефектов — У65 — «Случайное нанесение вреда больному, другие случаи». Эксперты часто сталкиваются с дефектом Y65.5 — выполнение операции, не соответствующей показаниям. Экспертиза качества оказания медицинской помощи нередко устанавливает, что объем операции или выполнение самой операции не было показано пациенту. Такое нарушение чаще встречается в частных клиниках, где формируется определенная финансовая зависимость между пациентом и врачом, и выполняется ряд не показанных медицинских вмешательств. Это расценивается экспертами как серьезное нарушение.

Медицинским работникам также следует обратить пристальное внимание на то что преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи, то есть бездействие, тоже расценивается экспертизой в качестве дефекта в оказании медицинской помощи (код У66).

Большой раздел дефектов оказания медицинской помощи посвящен осложнениям хирургических и терапевтических вмешательств (коды Т80-Т88). Хотя в данном списке фигурируют осложнения, но при определенных условиях эти осложнения трактуются экспертами, правоохранительными органами и судом в качестве дефектов. Например, Т80.1 — воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией. Показателен такой случай: пациентке с замершей беременностью удаляли плодное яйцо, часть плодного яйца осталась в полости матки, возникли показания для гистероскопии. Во время гистероскопии доктор «перераздула» матку до такой степени, что через маточные трубы воздух попал и в свободную брюшную полость, образовался газовый пузырь под диафрагмой, и кроме этого, возникла воздушная эмболия, воздушный газовый пузырь сформировался в правом предсердии. Пациентка погибла. При определенных условиях воздушная эмболия — это осложнение, но поскольку в данном случае, осложнения вызваны неправомерными и неконтролируемыми действиями врача, то это, конечно же, было квалифицированно экспертами как дефект в оказании медицинской помощи.

К дефектам будет отнесен и анафилактический шок, если он связан с введением неправильного назначенного препарата. (Т80.5) — анафилактический шок, связанный с введением сыворотки. Чтобы предотвратить возникновение подобного дефекта в практике каждого врача обязательно должна присутствовать аллергологическая настороженность. А в истории болезни должен быть максимально полно отражен аллергологический анамнез. Если в документации нет информации о том, что у пациента «отсутствуют жалобы» или «отсутствую признаки» аллергической реакции на тот или иной препарат, то для эксперта это означает, что доктор не поинтересовался аллергологическим анамнезом, и возникшее анафилактическое состояние будет поставлено ему в вину. Все графы по сбору аллергологического анамнеза должны в обязательном порядке заполняется всеми врачами, которые имеют контакт с пациентом, так как история болезни комплексно изучается судебно-медицинскими экспертами и судом. И заполнение данных об отсутствии аллергии всеми специалистами формирует их защиту свидетельскими показаниями в истории болезни.

Следующая группа диагнозов (Х40-Х49) в МКБ-10 — воздействие ядовитыми веществами, к которым, конечно, относятся и сильнодействующие лекарственные препараты. Неправильное применение лекарственного препарата без согласования с инструкцией, расценивается как дефект оказания медицинской помощи.

Медицинские работники обязаны внимательно изучать инструкции по применению лекарственных препаратов. Иногда производитель вносит изменения в инструкцию, и эти изменения какое-то время находятся только на сайте Росздравнадзора, но еще не отражены в инструкции по применению лекарственного средства. Это, так называемый «криминальный период», когда изменения еще не включены в инструкции, но уже юридически значимы. Клинический фармаколог медицинской организации (при его наличии) должен обязательно отслеживать эти изменения в регистре лекарственных препаратов на сайте Росздравнадзора.

Отельного внимания заслуживают временные интервалы для введения препарата — отклонение от них тоже признается дефектом оказания медицинской помощи. Если препарат нужно вводить медленно, например, в течение 3-5 часов, а он вводится быстрее и/или без временных отметок в истории болезни — экспертиза определит это как дефект оказания медицинской помощи.

Кодирование диагноза, исключающее уголовную ответственность

При осуществлении медицинской деятельности важно правильно кодировать диагноз в документации. Правильная кодировка диагнозов исключает возможность привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Так, например, код T88.2 — «шок, вызванный анестезией при правильном применении препаратов» исключает наступление уголовной ответственности врача. Анестезия — серьезное воздействие на организм, и человек может погибнуть даже при правильном введении препаратов, при полном выполнении всех требований инструкции. В данном случае, не усматривается вины медработника.

То же относится и к анафилактическому шоку. Код Т 88.6 — анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. Адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство — это средство, которое было применено в соответствии с инструкцией, при правильно собранном и оформленном аллергологическиом анамнезе (указано, что пациент отрицает аллергию на какие-либо препараты, не имеет особенностей применения препаратов с возникающими индивидуальными аллергическими реакциями и т.п). Если все эти условия соблюдены медиками, то при экспертизе качества медпомощи будет установлено, что назначение лекарственного средства было адекватным, и уголовных санкций к врачам не может быть. Если пациент впервые проконтактировал с лекарственным препаратом, вызвавшим шок, то это будет расценено экспертами как несчастный случай,

Все рассмотренные выше дефекты по МКБ-10 являются потенциальными составами преступления. Для того, чтобы предотвратить их возникновение необходимо внедрение максимального контроля за качеством выполнения медицинских услуг и, конечно, динамическое наблюдение за больным после потенциально криминальных манипуляций. И, конечно, правильно оформлять медицинскую документацию — это на сегодняшний день один из основных столпов надлежащего качества медицинской помощи.

Дата выхода статьи: 29.12.2020

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность врача. Обоснованный риск и крайняя необходимость.

К особенностям медицинской деятельности с полным правом можно отнести ее манипуляций, жизни или здоровью пациента может быть причинен вред. При этом в медицинском законодательстве нет никаких упоминаний о профессиональном риске медиков. Это ведет к тому, что пациенты предъявляют претензии к врачам, а случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности множатся.

При определенных обстоятельствах уголовный закон способен защитить медика. Когда врач действует в обстоятельствах крайней необходимости или обоснованного риска, то ответственности медицинского работника не наступает, даже если его действия причинили вред здоровью пациента или привели к его смерти. Однако для того, чтобы Уголовный кодекс «встал» на строну врача, необходимо, чтобы был соблюден целый ряд важнейших условий, о которых полезно знать, чтобы понимать, какие действия а не будут рассматриваться судом как уголовно-наказуемые. О том при каких обстоятельствах медицинского работника не наступает уголовной ответственности рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции, эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

Основные признаки обоснованного риска.

Статья 41 Уголовного кодекса РФ «Обоснованный риск» гласит, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске.

Но риск должен иметь признаки обоснованности. Медицинский работник не будет отвечать за причиненный вред только в том случае, если все требования и условия обоснованности риска и рискованных действий были соблюдены. А требования эти весьма обширны.

Первый признак обоснованности риска — это общественно-полезная цель, к которой стремится медицинский работник. Эта цель может быть связана как с интересами конкретного пациента, так и интересами всего общества. Например, общественно-полезной целью может быть как разработка новой вакцины, так и желание врача улучшить состояние больного. Закон не требует, чтобы цель была достигнута, главное — все действия врача должны быть направлены именно на ее достижение.

Важнейшее требование к обоснованности риска — общественно-полезная цель не может быть достигнута не связанными с риском действиями. Если врач мог достигнуть своей цели не рискуя, то при наступлении негативных последствий для пациента, риск врача не будет признан обоснованным.

Риск считается обоснованным только в том случае, если медик предпринял достаточные меры для предотвращения вреда пациенту. Оценивать, насколько эти меры были обоснованными будет специальная экспертиза. Врачам же важно помнить, что необходимо предпринять все доступные меры предосторожности, чтобы предотвратить негативные последствия.

Еще один признак — достаточная квалификация медицинского работника, т.е. уголовный закон говорит, что предпринимать обоснованные рискованные действия может только специалист, который обладает необходимым опытом и квалификацией для таких действий.

Любые действия врача при обоснованном риске должны соответствовать всем нормативным требованиям, как международных актов, ратифицированных в России, так и российским законам.

Ситуация обоснованного риска также возможна только в том случае, если медицинская организация отвечает определенным требованиям по оснащению оборудованием, квалифицированным кадрам и т.п. Т.е. в ней должны иметься условия для решения поставленных врачом целей по лечению конкретного больного.

Важен и этический фактор. Врач должен руководствоваться исключительно соображениями блага пациента, а не личными или корыстными интересами. Например, нельзя принимать никаких подношений за включение пациента в перспективные исследования, направленные на лечение тяжелых заболеваний, за использование перспективных препаратов или методов лечения. Риск также не может вызываться авантюрными или карьерными соображениями.

Важным признаком является и временной фактор. При обоснованном риске момент принятия решения и конкретных действий разделены по времени, так как перед тем, как реализовать принятые решения, доктору необходимо принять меры для предотвращения вреда.

Чтобы избежать обвинений в необоснованности риска, от пациента следует получить добровольное информированное согласие. Добровольное информированное согласие может сыграть решающую роль в сложной для врача ситуации, если пациент будет подробно и доступно информирован об основных аспектах проводимого лечения. Судебная практика всегда идёт по пути придания добровольному информированному согласию статуса базового документа при принятии решений, касающихся правильности или неправильности поведения медиков.

В то же время, важно помнить о ситуации, когда риск изначально не может быть признан обоснованным. Эта ситуация, связанная с созданием угрозы для жизни многих людей и согласно правоприменительной практике, чаще всего речь идёт о более чем двух пострадавших.

Очень часто медицинские работники предпринимают рискованные действия без достаточных на то оснований. Так, в одном из российских офтальмологических центров при лечении макулярной дегенерации врачи делали пациентам инъекции препарата «Авастин» в полость стекловидного тела глаза. Этот препарат предназначен для лечения онкологических заболеваний и его применение привело к временной утрате зрения у пациентов. Желание медиков совершить рискованные действия, чтобы помочь пациентам преодолеть тяжёлое заболевание — понятны, и это обстоятельство позволяло им рисковать. Но в данном случае риск не был признан обоснованным, так как существовали альтернативные способы лечения конкретного состояния — это противоречит принципам обоснованности риска. Врачи не смогли убедительно обосновать подобный метод лечения — в научной литературе данные отсутствовали, кроме единственного диссертационного исследования, что не может быть признано достаточным. Типичная ошибка— не было получено информированное добровольное согласие пациентов на этот вид лечения. Конечно, в данном случае вряд ли можно говорить об обоснованном риске, и более того, действия врачей содержат признаки такого преступления, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (статья 238 УК РФ), что предполагает серьезную уголовную ответственность.

Часто врачи безосновательно рискуют, не обладая для этого достаточной квалификацией. Например, врач-ординатор стоматологического отделения онкологического диспансера, принял в своё отделение тяжелобольного раком промежуточного бронха с метастазами в лимфоузлы средостения. Он провёл пациенту трахеотомию и катетеризацию подключичной вены, через день им же была проведена гастростомия. Доктор отказался от помощи специалистов соответствующего профиля, которые в этом центре были. Впоследствии выяснилось, что клинических показаний для трахеотомии не было, что гастростомия также не была обоснована клинически, более того ее нельзя было проводить, в связи с осложнениями от катетеризации подключичной вены. В итоге здоровью больного был нанесен тяжкий вред. Конечно, об обоснованном риске не может быть и речи, помимо того, что врач не обладал достаточной квалификацией (не прошёл специализации по абдоминальной хирургии и по реанимационной терапии), а достаточность квалификации — это обязательное условие для обоснованного риска, он еще и действовал с этическими нарушениями, не в интересах больного. В данном случае выгода пациента не превышала риск, которому он подвергался.

Итак, чтобы риск был признан обоснованным, он должен отвечать обширному списку требований, отклонение от любого из них может повлечь юридическую ответственность. Обоснованный риск как самостоятельное обстоятельство, исключающее преступность деяния, редко встречается в судебной практике.

Гораздо чаще врачи признаются невиновными в совершении преступления, согласно другой статье УК РФ «Крайняя необходимость».

Крайняя необходимость. Отличия от обоснованного риска.

Медицинские работники нередко оказываются в состоянии крайней необходимости. Согласно 39 статье УК РФ причинение вреда не является преступлением в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

В этом определении уже заключено существенное отличие от обоснованного риска. Обоснованный риск предпринимается ради достижения общественно-полезного результата, при крайней необходимости основная цель — это устранение угрозы жизни или здоровью человека.

Еще одно существенное различие —  временной разрыв между решением и его реализацией минимален или отсутствует полностью. В медицине это означает, что необходимая помощь должна быть оказана немедленно. У врача нет возможности обратиться к иным специалистам в другие медицинские организации, если они не находятся в непосредственной близости.

Если при обоснованном риске — причинение вреда лишь возможно, то при крайней необходимости для устранения грозящей опасности всегда причиняется вред. Это может быть вред здоровью, либо вред может проявляться в нарушении порядков или стандартов оказания медицинской помощи, должностных инструкций. Поэтому, например, применение незарегистрированного лекарства или нового метода лечения в угрожающей жизни человека ситуации как нарушение закона не рассматривается. Но есть важная оговорка — причиненный вред всегда должен быть меньше вреда предотвращённого. Если вред больший или равнозначен, то речь идет о превышении пределов крайней необходимости. В этом случае уголовная ответственность наступает, если врач действует умышленно, неосторожное причинение вреда в данном случае уголовно ненаказуемо.

Если при обоснованном риске необходима определенная квалификация медика, то при крайней необходимости нет особых требований к тому врачу, что отражает угрозу жизни и здоровью. То же касается и требований к медицинской организации — особых требований для оказания экстренной помощи при угрозе жизни к ней не предъявляется, т.е. она может быть иного уровня, чем тот, который допускает совершение конкретных видов медицинских вмешательств.

Очень часто такие ситуация крайней необходимости возникает, когда для спасения жизни пациента его здоровью, тем не менее, необходимо причинить вред. Например, пациентке была удалена матка. Судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу, что все оперативные вмешательства были проведены с целью сохранения жизни больной по экстренным показаниям, то есть удаление матки, причинение тяжкого вреда её здоровью было меньшим вредом, чем смерть, которая неминуемо наступила бы, если бы врач не провёл эту операцию. Судебным решением было установлено, что врач действовал в ситуации крайней необходимости, его действия были правомерны и соответствовали всем требованиям крайней необходимости.

Но весьма распространены и случаи превышения пределов крайней необходимости. Так, например, врач при транспортировке травмированного ребенка в районную больницу заметила, что его состояние ухудшается. Доктор, решив, что пациент умирает произвела катетеризацию подключичной артерии и начала инфузионную терапию прямо в машине. В больницу ребёнок был доставлен живым, но в тяжёлом состоянии. На вторые сутки он умер. При вскрытии были обнаружены признаки закрытой травмы груди с переломами рёбер, ушибом сердца, кровоизлиянием в ткань левого лёгкого. Были выявлены признаки патологии терапии. Эксперты указали на неправильное проведение катетеризации. И хотя экспертиза отметила, что катетеризация была необходима в данной ситуации, но стремясь спасти жизнь ребёнка, врач надлежащим образом это сделать не смогла. Более того, ошибки в терапии как раз и являлись причиной смерти ребёнка, поэтому она была привлечена к уголовной ответственности, так как были превышены пределы крайней необходимости.

Мы можем сделать выводы что хотя в ситуации крайней необходимости, для спасения жизни пациента к врачу и медицинской организации предъявляется куда меньше требований, чем при обоснованном риске, но индульгенцией на любые действия статья 39 УК РФ не является, что необходимо учитывать в своей практике.

Незаконные приказы. Что делать?

Есть еще один небезынтересный аспект уголовного права — статья 42 УК РФ говорит, что не является преступлением причинение вреда при исполнении приказа или распоряжения, обязательного для подчинённого. Далеко не всегда распоряжения, отдаваемые руководством, в сфере здравоохранения являются законными. Однако исполнение незаконного приказа освободит врача от ответственности только при определённых условиях.

Во-первых, такой приказ должен быть отдан непосредственным руководителем своему подчинённому

Тот, кто исполняет приказ должен подчиняться этому руководителю в соответствии со своими функциональными обязанностями

Во-вторых, лицо, которое отдаёт приказ, согласно должностной инструкции должно иметь право отдавать подобные распоряжения. Медик не обязан подчиняться приказам руководителя, если отдаваемые им распоряжения выходят за пределы его компетенции.

Приказ должен быть отдан в надлежащей — письменной форме и содержать все необходимые реквизиты. При этом документ может быть как бумажным, так и электронным. Исключением являются военные формирования – в воинских формированиях существует и устная форма приказа.

Исполнитель должен быть ознакомлен с данным приказом и письменно подтвердить это обстоятельство.

И последнее очень важное условие — приказ не должен быть очевидно незаконным. Если врач осознает незаконность приказа или распоряжения, но тем не менее выполнил его, он несёт ответственность за совершённые им действия на общих основаниях, не имея возможности сослаться на исполнение обязательного приказа.

Порой «неформальные» незаконные распоряжения вышестоящих руководителей, которым подчиняются рядовые врачи, приводят врачей на скамью подсудимых. Например, нашумевший случай, когда в одном из приволжских городов умерла молодая женщина, страдающая сахарным диабетом. Врачи поликлиники пять месяцев не выписывали ей льготные лекарства. Позже выяснилось, что местный Минздрав, который вовремя не провел тендер на закупку, спускал в районные поликлиники негласные указания — не выписывать рецепты на льготные лекарства. Себя чиновники Минздрава подстраховали, а врачи, которые выполнили это незаконное распоряжение были привлечены к ответственности, поскольку они не могли не осознавать незаконность данного приказа.

Часто медикам трудно пойти на конфликт с руководством, они опасаются последствий, но медик должен понимать, что выполняя очевидно незаконное распоряжение, он подвергает себя риску уголовной ответственности. Если у медицинского работника имеются какие-либо сомнения в законности приказа или распоряжения вышестоящего руководителя, надо потребовать его письменного подтверждения. Руководители тоже несут ответственность за отдачу незаконного приказа или распоряжения.

Как мы можем видеть, в правоприменительной практике существует немало обстоятельства и условий, при наступлении которых ответственность медицинского работника не возникает. Их знание поможет врачам действовать правильно и минимизировать риски возникновения уголовной ответственности.

Дата выхода статьи: 23.12.2020

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Роль информированного добровольного согласия в защите интересов медицинских работников

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство –законодательно закрепленное требование. Однако о сих пор в медицинских организациях совершается масса ошибок при этой процедуре, что может повлечь за собой серьезные штрафы и административную ответственность как для врачей, так и для медицинских организаций, а в случае рассмотрения споров между медицинской организацией и пациентами в судах, отсутствие такого согласия или ошибки в процедуре его получения, сыграют против медицинских работников. О том, как избежать ошибок при оформлении добровольного медицинского согласия рассказывает Ирина Наделяева, начальник отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

Информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства. Основные аспекты.

Информированное добровольное согласие (ИДС) — один их важнейших документов, которые используются медицинской организацией, и его отсутствие может иметь серьезные правовые последствия для самой организации или для конкретного врача. Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя. Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию:

• о целях и методах оказания медицинской помощи;

• о риске, связанном с оказанием медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства;

• о последствиях проведенного медицинского вмешательства;

• о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

ИДС должно быть заверено подписью пациента, врача, проставлена дата подписания документа.

Поскольку термин «законный представитель» упоминается в статье закона очень часто, важно правильно понимать, кто это такой. Законными представителями для детей являются их родители или усыновители, законными представителями также являются опекуны или попечители. Очень важно помнить, что бабушки и дедушки, другие близкие родственники законными представителями не являются.

В отношении несовершеннолетних и недееспособных при подписании ИДС действуют определенные ограничения. Так, несовершеннолетние, только достигнув возраста старше 15 лет, получают право самостоятельно подписывать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В некоторых случаях согласие на медицинское вмешательство могут подписывать только лица, достигшие полного совершеннолетия (возраста 18 лет), например, согласие на любые медицинские процедуры для донорских целей. В остальных случаях такое согласие должен подписать один из родителей или иной законный представитель.

Часто врачи задаются вопросом, что делать, если пациент отказывается от какого-либо медицинского вмешательства. В подобных случаях необходимо оформить еще один значимый документ — отказ от медицинского вмешательства. Этот важнейший документ защитит врача или медицинскую организацию в случае претензий со стороны пациента. Здесь очень важно то, что пациенту или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа — пациент или его законный представитель должны понимать те риски, которые будут связаны с тем, что медицинское вмешательство не будет реализовано. Отказ от медицинского вмешательства должен быть документально зафиксирован. В нем должно быть четко указан тот вид медицинского вмешательства, от которого пациент отказывается, и то, что пациент получил понятные разъяснения о последствиях отказа.

Нередко возникают проблемы при оказании медицинской помощи детям или нетрудоспособным, если родители или законные представители пишут отказ от оказания медицинской помощи, а врачи уверены, что такая помощь необходима. Тогда для защиты интересов пациентов, несмотря на отказ родителей или законного представителя, медицинская организация может обратиться в суд, и, получив разрешение суда, все же выполнить медицинское вмешательство. Подобные ситуации требуют правильного документального сопровождения. В медицинской организации необходимо иметь локальные акты, которые предоставляют возможность обращения в суд для защиты интересов того лица, которому требуется медицинская помощь.

Важно понимать, что информированное согласие требуется не только при проведении операций, но и при получении первичной медико-санитарной помощи. Существует Приказ Минздрава, который содержит установленную форму информированного согласия, которая должна быть подписана пациентом. Если такая форма не подписана, подписана иная или неполная форма информированного согласия, то Росздравнадзор при проведении проверок, признает это нарушением, а медицинская организация может быть оштрафована.

Развитие электронного документооборота в медицинских организациях привело к тому, что в законе в главе о добровольном информированном согласии появилось нововведение, которое говорит о том, что ИДС на медицинское вмешательство или на отказ от него, могут быть оформлены как в виде бумажного документа, так и в виде электронного документа, закрепленного квалифицированной электронной подписью или простой электронной подписью. Уже сегодня необходимо учитывать, что если пациент обладает возможностью подписать документ электронной подписью, но не может этого сделать поскольку такой возможности нет у самой медицинской организации и на этом основании медицинская организация отказывает ему в медицинских услугах, то пациент может подать жалобу на медицинскую организацию.

Для научных исследований, для экспериментов, которые проводятся с участием пациентов, необходимо разрабатывать и подписывать у пациентов формы добровольного информированного согласия, которые будут испрашивать согласия пациента на участие в научном эксперименте. Пациента также необходимо предупреждать и согласовывать с ним использование его биометрических, персональных и медицинских данных для публикации в статей в медицинских журналах. Если необходимы фотографии пациента до лечения и после лечения, то на это тоже необходимо получить согласие. Добровольное информированное согласие требуется на сбор биоматериала для биобанков, молекулярно-генетических и иных видов передовых исследований.

Медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия

Медицинское вмешательство, которое может быть оказано без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя перечислены в пункте 9 статьи 20 Федерального закона №323-ФЗ.

Во-первых, медицинское вмешательство без получения ИДС возможно, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, и если состояние пациента не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители. Это весьма распространенная практика, например, при различных ДТП, когда человек попадает в больницу, находясь без сознания. И хотя нигде в законах и нормативных актах не написано, что необходимо получить такое согласие, когда пациент придет в сознание, все же, медицинским организациям желательно дать пациенту возможность подписать добровольное информированное согласие на все последующие медицинские вмешательства, когда он сможет осознать свои действия и подписать документы. Если экстренная помощь была оказана несовершеннолетнему, или недееспособному, то при первой же возможности добровольные информированные согласия должны быть подписаны родителями или законными представителями.

Во-вторых, допускается медицинское вмешательство без подписания информированного добровольного информированного согласия, если человек социально-опасен, страдает тяжелыми психологическими расстройствами, в отношении преступников и при проведении судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, оно возможно при оказании паллиативной помощи, но только в том случае, если больной не в состоянии выразить свою волю, а его законный представитель отсутствует.

Данные решения могут приниматься консилиумом врачей, врачебной комиссией, в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом. В отдельных случаях, например, когда речь идет о преступниках, такие решения могу приниматься судом. Все решения необходимо внести в медицинскую документацию пациента и уведомить о них должностных лиц медицинской организации, гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя. В документах должен быть отражен и сам факт принятия решения, и хронология событий и все сопутствующие обстоятельства. Эти документы будут приобщены к материалам дела в случае, если пациент пациента или его законный представитель обратятся с иском в суд или с жалобой в правоохранительные органы.

Процедура информированного добровольного согласия

Информированное добровольное согласие — это не просто документ, это процедура или процесс, который состоит из нескольких этапов.

Первый этап — информирование пациента и предоставление ему возможности задать вопросы, получить консультации. Необходимо предоставить пациенту или его законному представителю максимально полную информацию о целях медицинского вмешательств, рисках, возможностях и т.п.

Во-вторых, необходимо дать пациенту возможность обсудить предстоящее медицинское вмешательство со значимыми для него людьми: членами семьи, юристами, семейным врачом и т.п.

В-третьих, процедура включает в себя осознание действий — пациент должен быть дееспособным и осознавать, что именно ему предлагается. Наконец, важный аспект — добровольность принятия решения, на пациента не должно быть оказано никакого давления при принятии решения.

Само информированное согласие в своем материальном воплощении должно состоять из двух частей. Первая – информация, которая предлагается пациенту для ознакомления. Желательно оформить ее на бумажном носителе, так как в случае конфликтной ситуации, будет проще доказать, что информация была предоставлена. Вторая – форма информированного согласия, которую пациент подписывает и тем самым подтверждает, что у него была возможность получить информацию, что он осознает предоставленную ему информацию, и удостоверяет свое желание и возможность для дальнейшего медицинского вмешательства или же отказывается от него.

В медицинской организации должны быть оформлены акты виде приказов, которые включают все виды информированного согласия, закрепленные приказами Минздрава. Часто возникает вопрос о том, нужно ли вводить в медучреждении дополнительные виды добровольного информированного согласия, которые разработаны в самой медицинской организации и не которые не предусмотрены стандартными приказами. Дополнительные виды информированного согласия вводить можно и нужно. Они помогут оказывать качественную медицинскую помощь и одновременно защитят медицинских работников от необоснованных претензий. Например, часто клиники расценивают процедуру магнитно-резонансной томографии как рутинную, не требующую информированного добровольного согласия. Однако модные тенденции привели к увеличению числа пациентов с татуировками. Краски для тату изготовлены на основе элементов железа и при проведении процедур магнитно-резонансной томографии могут возникать нежелательные явления, связанные с реакцией на эти элементы. Медицинские организации, которые разработали дополнительные формы информированного согласия, предупреждают пациентов с тату о том, что они имеют противопоказания для данной процедуры. Наличие такого вида согласия позволяет снизить правовые риски медицинской организации и ущерб, который может быть нанесен пациенту — взамен ему может быть предложена другая диагностическая процедура.

Также необходимы приказы об оформлении отказов от медицинского вмешательства, содержащие информацию, каким образом получать отказ от пациента, описание процедуры оформления документов в случаях, когда если пациент отказывается подписывать отказ от медицинского вмешательства. С этими документами должны быть ознакомлены все сотрудники, так как они помогут им совершать правильные действия и избежать привлечения к ответственности. Один из примеров — в педиатрическом стационаре один из родителей несовершеннолетнего отказался от оказания медицинской помощи и отказался поставить свою подпись, что он от помощи отказывается. В медицинском учреждении была приказом была закреплена процедура — производство видеосъемки и возможность воспроизведения ситуации в видеорежиме. Таким образом, если бы у ребенка наступило ухудшение состояния или, летальный исход, то с помощью видеозаписи можно было доказать, что медицинская организация приняла все возможные меры для того, чтобы объяснить родителям степень риска при отказе от медицинского вмешательства.

Формы имеют значение

Сегодня медицинские организации сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов. Оценка работы врачей и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. В частности, при проведении государственного контроля качества безопасности медицинской деятельности Росздравнадзор выявляет большое число нарушений, связанных с подписанием формы информированного согласия. Часто информированное согласие либо вообще не подписано, либо подписано ИДС, которое не соответствует сути медицинского вмешательства, форме участия медицинской организации, или виду помощи, которая оказывается, порой отсутствует подпись законного представителя для несовершеннолетнего пациента и тд..

Для того, чтобы избежать нарушений при составлении форм добровольного информированного согласия медицинским организациям следует ориентироваться на проект Приказа Росздравнадзора «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В формах отражены последние изменения законодательства РФ о медицинской и фармацевтической деятельности, обновлены ссылки на нормативные акты. По данному документу медицинские организации могут проверить какому виду медицинской деятельности, видам медицинских вмешательств и т.п. соответствуют формы добровольного информированного согласия.

Информированное добровольное согласие — это документальный след взаимоотношений врач-пациент. И сегодняшние реалии таковы, что правильно составленная документация — это мощный инструмент для защиты врача и медицинской организации при конфликтах.

Дата выхода статьи: 18.12.2020

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Ответственность медицинских работников за коррупционные преступления в здравоохранении

В последние годы государство принимает активные меры для противодействия коррупции, в том числе и в сфере здравоохранения. В практике нередко встречаются случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за преступления с коррупционной составляющей. О некоторых видах коррупционных нарушений, которые наиболее часто встречаются в медицинских учреждениях, рассказывает Никита Иванов, заведующий кафедрой уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), д.ю.н., профессор, заслуженный юрист РФ.

Коррупция с точки зрения закона

За коррупционные деяния в уголовном законодательстве предусмотрена гораздо более серьезная ответственность, чем за правонарушения без коррупционной составляющей, так как деяния в которых есть коррупционные нарушения, считаются наиболее опасными.

Федеральный закон N 273-ФЗ «О противодействии коррупции» определяет коррупцию, путем перечисления определенных преступных деяний: злоупотребление служебным положением, дача взятки, получение взятки, злоупотребление полномочиями, коммерческий подкуп либо иное незаконное использование физическим лицом своего должностного положения вопреки законным интересам общества и государства в целях получения выгоды в виде денег, ценностей, иного имущества или услуг имущественного характера, иных имущественных прав для себя или для третьих лиц либо незаконное предоставление такой выгоды указанному лицу другими физическими лицами.

В законе одновременно употребляются два важнейших термина, необходимых для правоприменительной практики — это злоупотребление служебным положением и незаконное использование лицом своего должностного положения. Служебные полномочия более широки, чем должностные. Должностные полномочия могут быть присущи только должностному лицу, а служебные — любому лицу, которое выполняет свои профессиональные функции, к ним относится все, что входит в профессиональные обязанности субъекта.

Помимо этого закона, существует Указание Генеральной прокуратуры РФ и МВД России № 65/11/1 «О введении в действие перечней статей Уголовного кодекса Российской Федерации, используемых при формировании статистической отчетности», где в перечне №23 перечислены преступления коррупционной направленности, с указанием конкретных параметров коррупционных преступлений.

Так, первый критерий коррупционных преступлений — наличие надлежащего субъекта. Субъектами таких преступлений признаются должностные лица т.е. лица, которые обладает административно-хозяйственными, организационно-распорядительными или властными полномочиями, а также лица, выполняющие управленческие функции в коммерческих организациях.

Выполнение организационно-распорядительных функций связано с руководством коллективом, расстановкой и подбором кадров, организацией труда или службы подчиненных, поддержанием дисциплины, применением мер поощрения и наложения дисциплинарных взысканий и т.п. Например, в сфере здравоохранения организационно-распорядительные функции исполняют главный врач, заместитель руководителя медицинской организации, заведующий отделением и т.п.

Для административно-хозяйственных функций главными признаками являются управление и распоряжение имуществом и денежными средствами, принятие решений о начислении заработной платы, премий, осуществление контроля за движением материальных ценностей и т.п.

Таким образом, когда медицинский работник выполняет свои профессиональные обязанности, т. е. лечит, оперирует, обследует и т.п. он не является должностным лицом.

Вместе с тем, если на врача возложено исполнение организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций, то на этот период он считается должностным, например, врач при выдаче листка нетрудоспособности, справки о состоянии здоровья обладает организационно-распорядительными полномочиями и может привлекаться к ответственности по коррупционным преступлениям.

Второй необходимый критерий преступлений коррупционной направленности — связь деяния со служебным положением субъекта, иными словами, злоупотребление полномочиями. Например, выписка листка о нетрудоспособности за вознаграждение, или указание главного врача подчиненному выписать такую справку без оснований. Если субъект использует возможности своего положения, то он будет нести ответственность за коррупционные преступления.

Третий признак — обязательное наличие у субъекта корыстного мотива. Корыстный мотив заключается в том, что субъект получает за свою деятельность мзду — деньги, услуги, ремонт квартиры и т.п.

Четвертый критерий коррупционного преступления — обязательное наличие прямого умысла. Неосторожность при совершении коррупционного преступления исключена. В уголовном праве все деяния могут быть совершены либо умышленно, либо неосторожно. При прямом умысле субъект осознает негативную сущность деяния и желает его совершить.

Таким образом, к преступлениям коррупционной направленности относятся противоправные деяния, имеющие все перечисленные выше признаки.

Взятка и мошенничество

Наиболее распространенной формой коррупции в медицинских организациях является взяточничество. В сфере здравоохранения субъектами взяточничества выступают исключительно должностные лица. Получение взятки квалифицируется по ст. 290 УК РФ. И подразумевает действия должностных лиц, направленные на заведомо незаконное получение материального вознаграждения за свое служебное поведение или в связи с занимаемой ими должностью. Взятка может быть получена должностным лицом в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или в виде незаконных оказаний услуг имущественного характера, предоставления иных имущественных прав за совершение действий (бездействия) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц. Практикующие врачи наиболее часто привлекаются к ответственности за получение взятки за выписывание «липовых» справок о нетрудоспособности или документов о признании субъекта инвалидом.

Важно отличать взятку от других подношений. Например, подношение врачу за удачную операцию не является взяткой, так как оперирующий врач не является должностным лицом и получает мзду не за административные действия, которые могут входить в его полномочия, а только за те профессиональные функции, которые он исполнил. В данном случае врач не может быть привлечен к уголовной ответственности за коррупционное преступление. Хотя при этом, в рамках уголовной ответственности за подобные подношения может применяться статья 159 УК РФ «Мошенничество» в тех случаях, когда есть обман пациента, т.е. если медик ввел пациента в заблуждение относительно сложности выполнения операции, возможности использовать «уникальное» дорогостоящее оборудование, необходимости длительного ожидания квоты и т.п. и получил мзду на за ее проведение, то он может быть привлечен к уголовной ответственности за мошенничество.

Незаконное распределение квот

Квоты на лечение выдаются в тех случаях, когда лечение финансируется из бюджета субъекта РФ. Если нет оснований для получения квоты, но ее оформляют — это является основанием для привлечения к ответственности за коррупционное преступление должностного лица, которое оформило данную квоту или оказывало давление на врачебную комиссию для ее оформления.

В данном случае могут быть применимы две статьи УК — статья 290 УК РФ «Получение взятки» и статья 285 УК РФ «Злоупотребление должностными полномочиями». По статье «Получение взятки» медицинский работник будет привлечен к ответственности, если оформление квоты обусловлено получением изначальной мзды. Для квалификации преступления по статье 285 УК РФ «Злоупотребление должностными полномочиями» тоже необходим корыстный или личный мотив, но он может быть выражен в иных аспектах, например, повышение в должности за выписку незаконной квоты.

Рядовой врач может быть привлечен как соучастник преступления, если он находится в сговоре с чиновниками департамента Минздрава и при обследовании пациента выписал фальсифицированные документы, необходимые для получения квоты. Если врач не имел никаких корыстных побуждений, не был в сговоре, то он не несет ответственности

Подарки и пожертвования — коррупция или нет?

В гражданском праве существует институт дарения. Дарение – это разновидность договора, благодаря которому одна сторона безвозмездно передает другой стороне либо имущество, либо иные ценности, либо предлагает выполнить какую-либо работу бесплатно. Статья 575 Гражданского кодекса содержит определенные запреты на дарение. В частности, работникам медицинских организаций нельзя принимать подарки от граждан, находящихся у них на лечении, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает трех тысяч рублей. Такие образом, согласно ГК РФ, подарок врачу от благодарного пациента, приемлем, если его стоимость не превышает 3 тыс. рублей.

Кроме суммы, есть и другие ограничения на дарение. В ГК РФ указано, что это должны быть обычные подарки. Обычный подарок определяется не только его стоимостью (не более 3 тыс. рублей), но и традиционностью обстановки. Обычный подарок преподносится на юбилей, день рождения и т.п. Такова практика понимания правоприменитялями обычности подарка.

Помимо дарения, в Гражданском кодексе содержится понятие пожертвование. По статье 582 ГК РФ. Пожертвованием признается дарение вещи или права в общеполезных целях. В отличие от дарения, пожертвование возможно на любую сумму. Суть пожертвования состоит в том, что жертвователь обусловливает пожертвования определенными обстоятельствами. Например, пожертвование на закупку медицинского оборудования, на покупку одноразовых перчаток и т.п… Условия пожертвования могут быть любыми, но они обязательны должны быть указаны. Жертвователь может признать пожертвование недействительным, если условия пожертвования не выполняются, но может и не пользоваться этим правом.

Если медицинский работник, обладающий должностными полномочиями, получил определенную сумму, но она оформляется в виде пожертвования, то его нельзя обвинить в получении взятки.

Коррупционные действия в сфере здравоохранения носят высокую общественную опасность и суд, и любой другой правоприменитель относятся к ним особо. И руководителям медицинских организаций следует предупреждать ситуации, влияющие на возникновение коррупционных правонарушений

Дата выхода статьи: 10.12.2020

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Административные правонарушения в сфере здравоохранения — распространенное явление. Рядовым врачам и главным врачам они грозят серьезными штрафами, более того, деятельность целой медицинской организации может быть приостановлена из-за административного правонарушения. О том, за какие именно нарушения медицинские работники могут понести административную ответственность, и как себя правильно вести в случае, если вас привлекают за административное правонарушение, рассказывает Алексей Юнусов, кандидат юридических наук, адвокат, член адвокатской палаты города Москвы.

За что привлекают медиков? 

Медработники подвергаются административному наказанию за нарушения административных предписаний, то есть правил осуществления медицинской деятельности, правил оказания медицинских услуг. Ответственность последует только после того, как будет доказана противоправность действий виновного лица. В отличие от уголовной ответственности, административное правонарушение не всегда приводит к наступлению неблагоприятных последствий, в том числе причинению вреда. Однако, если врач или медицинская организация нарушили административные предписания, хотя имелась возможность их не нарушать, то даже при том, что неблагоприятные последствия не наступили, они все равно могут быть привлечены к административной ответственности.

Привлекаться к административной ответственности могут как физические, так и юридические лица— и врач, и главный врач, и его заместитель, и медицинские организации, и индивидуальные предприниматели, которые занимаются оказанием медицинских услуг, могут быть субъектами административной ответственности. При этом, законодательство позволяет по одному факту административного правонарушения одновременно привлечь к административной ответственности как физическое лицо, так и медицинскую организацию и назначение административного наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности виновное физическое лицо.

Чтобы понять, за какие именно проступки возникает ответственность медработников учреждений, необходимо заглянуть в Кодекс об административных правонарушениях РФ. Для медицинских работников наиболее значима 6-ая глава, которая перечисляет случаи наступления административной ответственности, связанные с нарушением охраны жизни и здоровья граждан. Рассмотрим те из них, которые наиболее тесно связаны с медицинской деятельностью, подробнее.

Незаконное занятие народной медициной. Понятие «народная медицина» не должно вводить в заблуждение. Речь идет о любой медицинской деятельности, которая осуществляется при отсутствии лицензии. Медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию — необходимо получить специальное разрешение на ее ведение от уполномоченного органа государственной власти. Если деятельность осуществляется без такого разрешения — это состав административного правонарушения.

Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий. Важно понимать, что медицинские изделия — это не только аппаратура, но это и программное обеспечение, и электронные средства, которые используются для диагностики, выявления и лечения заболеваний. Все медицинские изделия должны соответствовать правилам, которые установлены на территории Российской Федерации, и касаются производства, эксплуатации, установки, и технического обслуживания медицинских изделий. Все медицинские изделия подлежат обязательной государственной регистрации, контролю их хранения и перемещения, складирования. 

Нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Медицинская деятельность очень тесно связана с соблюдением санитарно-эпидемиологических норм и данные нарушения являются одними из самых распространенных в сфере здравоохранения. В апреле 2020 года в статью был добавлен новый пункт, который ужесточает наказания за нарушения санитарно-эпидемиологических норм в период карантинов, эпидемий и чрезвычайных ситуаций. Поэтому ответственным лицам следует уделить повышенное внимание соблюдению этих норм и учитывать, что эти нормы касаются и содержания помещений, где оказывается медицинская деятельность, и специальной одежды лиц, которые оказывают медицинскую помощь, и препаратов, инструментов, оборудования и так далее. 

Невыполнение обязанностей по предоставлению информации о конфликте интересов. Здесь речь идёт здесь о том, что, в соответствии с ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», медицинский работник в случае наличия у него материального интереса в назначении пациенту того или иного лекарства, того или иного способа лечения, обязан сообщить об этом своему непосредственному руководителю, а руководитель медицинского учреждения — в уполномоченный орган государственной власти с целью создания специальной комиссии для того, чтобы были предприняты действия по разрешению данного конфликта интересов. Субъектами этого административного правонарушения могут быть не только должностные лица медицинских учреждений, но и обычные врачи. 

Обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных изделий. Сюда относятся случаи использования лекарственных препаратов, которые не имеют соответствующей регистрации, являются сфальсифицированными или не прошедшими необходимый пусть признания их со стороны уполномоченных органов государственной власти.

Конечно, правонарушения, которые могут повлечь административную ответственность медицинских работников, указаны не только в 6-ой главе Кодекса об административных правонарушениях, они содержатся и в других главах. Например, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением требований, установленных, предписанных специальным разрешением — лицензией. Т.е. серьезные санкции грозят тем медицинским организациям или индивидуальным предпринимателям, которые получили лицензию на оказание соответствующих медицинских услуг, но действуют вопреки её требованиям. 

Как себя вести в случае возбуждения дела об административном правонарушении.

Возбуждение дела об административном правонарушении в большинстве случаев начинается с составления протокола. Лицо, в отношении которого будет составляться протокол, в обязательном порядке должно быть приглашено для участия в составлении протокола. Приглашение оформляется повесткой или уведомлением. 

Получив повестку и уведомление о составлении протокола об административном правонарушении, необходимо явиться на его составление. Мнение о том, что можно не приходить — ошибочно, иначе протокол будет составлен без вашего участия, а в случае рассмотрения дела в суде, по умолчанию признается, что не явившись на его составление, вы признаете себя виновным в административном правонарушении.

С момента получения повестки или уведомления о вызове для составления протокола об административном правонарушении следует обратиться к услугам адвоката. Процедура составления протокола об административном правонарушении имеет много нюансов. Часто нарушения допускаются уже на этапе составления протокола. От того, что будет написано в протоколе зависит то, каким образом дальше будет развиваться дело, будет ли лицо привлечено к ответственности за административные правонарушения или дело будет прекращено за отсутствием состава или за отсутствием события административного правонарушения. В присутствии адвоката, лицо, в отношении которого составляется протокол, может быть уверено, что все нарушения, допущенные при составлении протокола, будут выявлены, зафиксированы и пресечены.

Если вы не смогли привлечь адвоката на этапе составления протокола, то помните, что еще перед началом составления протокола об административном правонарушении лицо, составляющее протокол, обязано разъяснить вам ваши права, предусмотренные Кодексом об административных правонарушениях. Все права должны быть вам ясны и понятны. Если есть вопросы, то их необходимо задать. Отдельно вам обязаны разъяснить право, предусмотренное статьёй 51 Конституции Российской Федерации, которая гласит, что «никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом».

Необходимо тщательно прочитать протокол, нельзя подписывать, не читая, в нем могут содержатся пункты, с которыми вы не согласны, или согласны частично. Очень часто протокол об административном правонарушении готовится заранее и даже распечатывается, и когда вы приходите для его составления, вам предлагают готовый документ для ознакомления. Читайте очень внимательно, постарайтесь понять для себя каждый термин, каждую формулировку, каждое числовое значение, которое указывается в протоколе. Адвокату будет сложнее строить защиту, если в документе указано, что возражений и замечаний к протоколу с вашей стороны нет. На составлении протокола, ни в коем случае не торопитесь и перед подписанием ознакомьтесь со всеми его пунктами. 

У вас есть право написать к протоколу возражения. Вы можете указать на те пункты, с которыми вы не согласны, указать, что в протоколе не соответствует действительности, противоречит вашей позиции или мнению по рассматриваемой ситуации. Как правило, в бланке протокола для возражений отводится немного места, и его может быть недостаточно для того, чтобы полностью изложить возражения. В этой ситуации необходимо попросить дополнительный лист бумаги или заблаговременно взять несколько чистых листов с собой и подробно изложить все возражения к протоколу об административном правонарушении. Если вы пришли на составление протокола с адвокатом, то он поможет сформировать возражения к протоколу и описать вашу позицию юридически грамотным образом, подразумевая, что потом этот документ попадёт в суд и ему будет дана надлежащая оценка.

Далее необходимо попросить лицо, составляющее протокол, приобщить возражения к материалам производства об административном правонарушении. Суд или административный орган, рассматривая дело об административном правонарушении, обязательно изучит ваши возражения, отметив, что вы возражали еще на этапе составления протокола — это дополнительный повод для того, чтобы учесть ваши аргументы при вынесении постановления. 

В суде, как правило, также требуется помощь адвоката для того, чтобы правильно донести свою позицию до суда. Помимо этого, кодекс об административных правонарушениях, в случае рассмотрения дела судом, всегда предполагает возможность замены административного штрафа предупреждением. Адвокат, участвуя при рассмотрении дела в суде, либо в административном органе, безусловно, будет ходатайствовать об этом для улучшения вашей позиции.

Если все же вас признают виновным в административном правонарушении, то вынесенное постановление может быть обжаловано в судебном или в административном порядке. В случае обжалования в административном порядке жалоба подаётся в вышестоящий орган, который рассматривал дело об административном правонарушении, в случае обжалования в судебном, жалоба подаётся непосредственно в суд. Срок для того, чтобы подать жалобу, небольшой и составляет всего 10 дней. Поэтому если вы намерены обжаловать постановление о привлечении к административному правонарушению, вам необходимо в тот же день, как вы получили это постановление обратиться за оказанием юридической помощи к адвокату, потому что ему, безусловно, потребуется время, если он не участвовал при рассмотрении дела, не участвовал при составлении протокола для того, чтобы изучить материалы, посмотреть сложившуюся судебную практику, дать им оценку, и исходя уже из этого, построить вашу защиту, сформировать жалобу в суд и защитить ваши интересы уже в процессе рассмотрения дела об административном правонарушении в суде.

В любом случае, адвокат предпримет все возможные меры для того, чтобы права и интересы доверителя были защищены надлежащим образом, всем представленным доказательствам была дана надлежащая оценка, и суд или административный орган вынес единственно правильное объективное решение.

Дата выхода статьи: 15.12.2020

Источник: https://nacmedpalata.ru

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Уважаемые коллеги!

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) информирует вас о том, что Национальная Медицинская Палата начала бесплатную образовательную программу для медицинских работников по вопросам права. 

Национальная Медицинская Палата начала бесплатный образовательный курс для медицинских работников, в котором юристы рассматривают наиболее частые ситуации привлечения медработников к гражданско-правовой и уголовной ответственности.

Эксперты Национальной Медицинской Палаты разъясняют правовые аспекты оказания медицинской помощи, права медработников и пациентов, разбирают эффективные методы профилактики правонарушений и средства правовой защиты интересов сотрудников медучреждений в уголовном и гражданском судопроизводстве. В качестве примеров используются случаи реальных судебных дел.

Курс предлагает слушателям следующие темы:
• «Моральный вред: причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда, оценка правомерности требований»
• «Уголовная ответственность врача за оказание медицинской помощи: статьи Уголовного кодекса РФ, проверка правильности действий медицинского работника правоохранительными органами»
• «Когда врач невиновен: крайняя необходимость и обоснованный риск»
• «Добровольное информированное согласие и его роль в предупреждении правонарушений в здравоохранении»
• «Правовые основы обращения медицинских изделий»
• «Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и нарушений прав пациентов»
• «Коррупционные нарушения в здравоохранении»
• «Административная ответственность медицинских работников. Роль адвоката»

Подробности на официальном сайте.

Также на сайте Национальной Медицинской Палаты возобновил работу центр онлайн-правовой поддержки медицинских работников.

Национальная ассоциация клинического питания (НАКП) — член Национальной Медицинской Палаты.

Уважаемые коллеги!
Национальная ассоциация клинического питания приглашает вас

SN PRO ТРАНСФОРМАЦИЯ 1.0
ONLINE-КОНФЕРЕНЦИЯ HEALTH & SPORTS NUTRITION

12 февраля бесплатная online-конференция от международного фестиваля здорового образа жизни и спорта SN PRO EXPO FORUM. Ведущие диетологи, нутрициологи, генетики и биохакеры страны раскроют всю правду о питании человека XXI века и ответят на ваши вопросы!

Программа конференции:

Первый блок
10:00 — генетическое тестирование как инструмент биохакинга, нутрициологии и здорового образа жизни в семинаре руководителя отдела медицинского обучения Basis Genomic Group, врача-эндокринолога, диетолога, врача персонализированной медицины, члена Российской Академии Эндокринологов (РАЭ) Михаила Заботина. 

11:00 — индикаторы неправильного питания и как их определить — в лекции нутрициолога, эксперта-преподавателя и члена Ассоциации Профессионалов Фитнеса (FPA) Юлии Поповой. 

12:00 — о психологии питания и мифах диетологии, а также об особенностях и иллюзиях в выборе диет расскажет биохакер, основатель «Российского Института Биохакинга и Здоровья», интегральный коуч, лучший VEG-блогер-2020 по версии Live Organic Awards Никита Метелица.

Второй блок
14:00 — совместимость продуктов и индивидуальная непереносимость в семинаре врача-диетолога и педиатра, спикера компании Evotren Ирины Ерофеевской. 

15:00 — о всех нюансах составления индивидуального рациона расскажет основатель сервиса по созданию планов питания Smarteat Антон Красавин.

16:00 — восполнение недостающих элементов в организме с помощью добавок в лекции спортивного диетолога, врача-нутригенетика, фармацевта, создателя и главного генетика генетической лаборатории alphagenetics.ru, официального диетолога компании Optimum Nutrition, сосоздателя и одного из ведущих экспертов online-школы Sport Nutrition Academy Андрея Золотарева.

Модератор конференции:
Валерия Баринова — редактор раздела «Lifestyle» популярного спортивного портала Championat.com

Дата — 12 февраля 2021.
Время — 10:00-18:00.

Ссылка на бесплатную регистрацию.

28 сентября 2020 года состоялся вебинар «Вопросы нутритивной поддержки у детей».

Лектором мероприятия выступила Чесная Элеонора Александровна — главный внештатный специалист — диетолог Министерства здравоохранения Хабаровского края, Дальневосточного федерального округа, ассистент кафедры организации сестринского дела КГБОУ ДПО ИПКСЗ, врач-диетолог КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1» им. проф. С.И. Сергеева.

В рамках вебинара были рассмотрены следующие вопросы:

1. Необходимость проведения нутритивной поддержки у детей.

2. Определение нутритивной поддержки. 

3. Оценка трофологического статуса детей. 

4. Принципы расчёта потребностей в нутритивной коррекции.

5. Характеристика смесей. 

6. Алгоритм проведения нутритивной коррекции. 

Ознакомиться с презентацией можно по ссылке.

Национальная ассоциация клинического питания совместно с учебным центром «Академия профессионального развития» проводит вебинар для врачей-диетологов с возможностью получения 36 ЗЕТ баллов НМО. 

Дата: 14 октября 2020г в 11:00 по московскому времени.

Лектор: Татьяна Юрьевна Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания.

Вебинар с возможностью задать вопросы лектору будет доступен для всех желающих бесплатно.

Специалисты, желающие по итогам вебинара получить 36 ЗЕТ баллов НМО и удостоверение о повышении квалификации, должны предварительно оставить заявку по телефону +7 (495) 646-01-87 или по почте info@apr77.com. 

Стоимость обучения с выдачей удостоверения и начислением 36 ЗЕТ баллов составит 5 000 рублей.

Для участия в вебинаре необходимо пройти регистрацию.
Принять участие в вебинаре.

Лицензия.

Официальный сайт Академии.

28 сентября 2020 года в 11:00 по московскому времени состоится вебинар «Вопросы нутритивной поддержки у детей».

Лектор мероприятия — Чесная Элеонора Александровна — главный внештатный специалист-диетолог Министерства здравоохранения Хабаровского края, Дальневосточного федерального округа, ассистент кафедры организации сестринского дела КГБОУ ДПО ИПКСЗ, врач-диетолог КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1» им. проф. С.И. Сергеева.

В рамках вебинара будут рассмотрены вопросы:

1. Необходимость проведения нутритивной поддержки у детей.
2. Определение нутритивной поддержки.
3. Оценка трофологического статуса детей.
4. Принципы расчета потребностей в нутритивной коррекции.
5. Характеристика смесей.
6. Алгоритм проведения нутритивной коррекции.

Для участия в мероприятии необходимо в указанное время перейти по ссылке.

17-18 сентября 2020 года в Геленджике состоится главное событие в области биотехнологий — V ежегодный форум БИОТЕХМЕД. Ключевой темой форума станет российское здравоохранение в эпоху постковида. Участники также обсудят вопросы иммунизации и производства вакцин, главные тенденции развития биотехнологий, глобальную кооперацию усилий стран-участников ЕАЭС в промышленной медицине. 

В конференции примут участие руководители федеральных и региональных ведомств, представители крупного и среднего бизнеса, представители государственных институтов развития и научного сообщества, частные инвесторы, предприниматели.

В 2020 году программа объединит в себе пленарные заседания, круглые столы, тематические сессии, закрытые совещания. В заключительный день БИОТЕХМЕД состоится награждение победителей конкурса инновационных разработок «Стартап-ралли». В рамках форума будет также представлена выставочная экспозиция фармацевтических предприятий и производителей медицинских изделий. Прямую трансляцию сессий можно будет посмотреть на сайте и в социальных сетях форума. Часть спикеров примет участие в деловой программе удаленно по видео-конференц-связи.

БИОТЕХМЕД традиционно пройдет при поддержке Министерства здравоохранения РФ, Министерства промышленности и торговли РФ, Госкорпорации Ростех, Администрации Краснодарского края.

Члены Ассоциации участвуют на специальных условиях. За подробностями пишите в отдел по работе с участниками Алёне Фомичёвой fomicheva@biotechmedconf.ru с пометкой «Член Ассоциации».

Информационная поддержка:
+7 (495) 108-74-80
info@biotechmedconf.ru

По вопросам освещения мероприятия и информационного партнерства — pr@biotechmedconf.ru

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях:
● Facebook
● Instagram