Ответы на вопросы участников вебинара 17 марта

Уважаемые коллеги, предлагаем вашему вниманию ответы на вопросы,
заданные слушателями вебинара на тему: «Применение практического руководства «Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава…» в качестве инструмента организации лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации».
Докладчик — Еремина Манзиля Ибатуловна, эксперт Национальной ассоциации клинического питания, специалист отдела практической диетологии, г. Москва.
Вебинар состоялся 17 марта 2016 года.

Автор вопроса: Главный внештатный диетолог Департамента здравоохранения Орловской области Г.А. Медведева.

Действующим приказом МЗ РФ №316 от 24.04.06 г «О внесении изменений в инструкцию по организации лечебного питания в ЛПУ, утвержденную приказом МЗ РФ №330 от 05.08.03 г» утверждена таблица 2а с нормами питания больных туберкулезом. В приказе МЗ РФ №395н от 21.06.2013 г говорится об отмене таблицы №2, т.е. таблица №2а не отменена, даны нормы на диету ВКД. Какой же нормой лечебного питания для больных туберкулезом нужно пользоваться при проверке противотуберкулезных диспансеров?

Ответ:

Приказом МЗ РФ от 21.06.2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», который внес изменения в базовый, профильный приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ», утверждены нормы лечебного питания по шести вариантам стандартных диет, в том числе по диете ВКД. Диета ВКД — диета с повышенной калорийностью (высококалорийная диета) (ранее — вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД(т)), не является новой диетой, так как ранее она назначалась пациентам не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях, требующих увеличенной калорийности пищевого рациона.

Показания к назначению данной диеты:

• Туберкулез органов дыхания: первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулема в фазе распада; кавернозный; цирротический; туберкулезный плеврит, в том числе эмпиема бронхов; силикотуберкулез.
• Внелегочный туберкулез: ЦНС, периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, генитальный, костно-мышечной системы, глаз, кожи и слизистых оболочек.
• Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, токсикоманией и алкоголизмом, гепатитом, профвредностью.
• Туберкулез в сочетании с множественной лекарственной устойчивостью.
• При нагноительных процессах.
• При ожогах.

Автор вопроса: Екатерина Перелехова (Сорвилова) <katya1960ru@mail.ru>

Скажите пожалуйста, по какому приказу нужно выполнять натуральные нормы по питанию взрослым пациентам в туберкулезных санаториях и какой вариант стандартной диеты? ВБД (т) или ВКД?

Ответ:

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.06.2013г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (далее — Приказ № 395н) утверждены нормы лечебного питания согласно приложению. В приложении указаны нормы лечебного питания для шести вариантов стандартных диет, в том числе для диеты ВКД (высококалорийная диета). В настоящее время при организации питания в медицинских организациях противотуберкулезного профиля используется номенклатура стандартного варианта диеты ВКД (высококалорийная диета). Диета ВКД — диета с повышенной калорийностью (высококалорийная диета) (ранее — вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД(т)), не является новой диетой, так как ранее она назначалась пациентам не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях, требующих увеличенной калорийности пищевого рациона.
Показания к назначению данной диеты:

• Туберкулез органов дыхания: первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулема в фазе распада; кавернозный; цирротический; туберкулезный плеврит, в том числе эмпиема бронхов; силикотуберкулез.
• Внелегочный туберкулез: ЦНС, периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, генитальный, костно-мышечной системы, глаз, кожи и слизистых оболочек.
• Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, токсикоманией и алкоголизмом, гепатитом, профвредностью.
• Туберкулез в сочетании с множественной лекарственной устойчивостью.
• При нагноительных процессах.
• При ожогах.

В санаторных учреждениях для взрослых пациентов организация лечебного питания проводится в соответствии с Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» (в редакции от 21.06.2013 г.).

В Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ (таблица № 3) представлен среднесуточный набор продуктов для взрослых, находящихся на санаторном лечении без указания на профиль учреждения.
В примечании № 2 к данной таблице указано, что среднесуточный набор продуктов дополняется специализированными продуктами для диетического лечебного и диетического профилактического питания.

На основании среднесуточного набора продуктов для взрослых, указанного в таблице № 3 и примечаний к этой таблице, формируются пищевые рационы с учетом профильной диеты для пациентов, находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях для взрослых. Таким образом, для пациентов, находящихся на лечении в санатории туберкулезного профиля, рекомендуется назначать диету ВКД.

Автор вопроса: Главный внештатный диетолог Департамента здравоохранения Орловской области Г.А. Медведева.

В статье 11 п.4 ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» определен срок хранения документации, подтверждающей безопасность не переработанного продовольственного сырья животного происхождения, а сколько хранится документация на остальные продукты?

Ответ:

В рамках планового вебинара от 23 декабря 2015 г. на тему: «О разработке, внедрении и поддержании процедур, основанных на принципах ХАССП на предприятиях, производящих пищевую продукцию, в том числе — на предприятиях общественного питания медицинских организаций», организованного Национальной ассоциацией клинического питания, начальник отдела санитарного надзора Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области Ахметова Юлия Павловна дала разъяснения по данному вопросу:

«Документы, подтверждающие происхождение, качество и безопасность продуктов питания, подлежат хранению до окончания использования продовольственного сырья и пищевых продуктов в производственных процессах». Более подробную информацию вы можете получить, просмотрев вебинар на данную тему, пройдя по ссылке.

Автор вопроса: Главный внештатный диетолог Департамента здравоохранения Орловской области Г.А. Медведева.

Нужно ли требовать декларацию о соответствии, кроме ветеринарного свидетельства, на яйцо куриное, печень говяжью, говядину?

Ответ:

В соответствии с Техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 034/2013 «О безопасности мяса и мясной продукции», п.132 раздела XIII. «Оценка (подтверждение) соответствия продуктов убоя и мясной продукции»:
Мясная продукция (кроме мясной продукции для детского питания и мясной продукции нового вида) перед выпуском в обращение на таможенную территорию Таможенного союза подлежит декларированию соответствия в установленном порядке.

Следовательно, на говядину требуется декларация о соответствии.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» субпродукты, в т.ч. печень говяжья, не входят в перечень продуктов, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях РФ и не должны быть использованы при построении пищевых рационов для пациентов медицинских организаций.

В соответствии с Техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» (далее — ТР ТС 021/2011) пунктом 1 статьи 23 «Декларирование соответствия» декларированию не подлежит непереработанная пищевая продукция животного происхождения.

В соответствии со статьей 4 «Определения» ТР ТС 021/2011 яйца куриные относятся к непереработанной пищевой продукции животного происхождения.

Непереработанная пищевая продукция животного происхождения подлежит ветеринарно-санитарной экспертизе перед выпуском в обращение на таможенную территорию Таможенного союза (Статья 30. Ветеринарно-санитарная экспертиза, ТР ТС 021/2011). Следовательно, на яйца куриные требуется ветеринарное свидетельство.

Автор вопроса: Главный внештатный диетолог Департамента здравоохранения Орловской области Г.А. Медведева.

Для обработки листовых овощей и зелени должен применяться 10% раствор соли. Как правильно выписывать и списывать (по какой статье) эту соль для этих целей?

Ответ:

В целях выполнения требований санитарно-эпидемиологических правил СанПиН (СП) 2.3.6. 1079-01 (пункт 8.21) необходимо создать внутренний приказ по медицинской организации об упорядочении выдачи соли поваренной для обработки листовых овощей и зелени.
В данном приказе:

1. Установить расчётным путем (с учетом, что зелень должна обрабатываться 10% раствором соли) норму расхода соли поваренной для обработки овощей и зелени, предназначенных для приготовления холодных блюд и закусок без последующей термической обработки, исходя из потребности учреждения.
2. Определить материально-ответственное лицо (шеф-повара), которому на основании накладной-требования будет производиться выдача с продовольственного склада соли поваренной.
3. Установить лицо (шеф-повара), ответственное за контроль использования полученной поваренной соли в учреждении.
4. Производить регулярное списание соли поваренной на основании накладной-требования через бухгалтерию учреждения.
5. Установить лицо (заместитель главного врача по медицинской части), контролирующее исполнение данного приказа в учреждении.

Автор вопроса: Екатерина Перелехова (Сорвилова) <katya1960ru@mail.ru>

По какому приказу рассчитывать нормы по питанию беременным, кормящим женщин в роддомах и детям в детских больницах? Остался ли в силе приказ №333?

Автор вопроса: Татьяна


По какому приказу работать, есть еще приказ ДЗ г Москвы No 1851 с нормами по питанию?

Автор вопроса: Бакетина Галина Ивановна

В очередной раз встает вопрос о питании в детских больницах. Нам сбросили «Методические рекомендации НИИ питания», но это не приказ! И даже если ими пользоваться, где картотека блюд для детей? По Москве — есть приказ 1851 с методичками по карточкам. А как быть остальным?

Автор вопроса: Галина Геннадьевна

Вопрос о новом приказе по детству с нормами и картотекой по всей России остается актуальным. Так, когда же он будет?

Ответ на вопросы:

2 июня 2015 г. на заседании работы Профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России было озвучено, что в план мероприятий на 2015 год включена разработка проекта Приказа Минздрава РФ по нормам лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин. В 2016 году ведется активная работа по реализации данного Проекта.

В настоящий момент Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» является действующим.
В ряде субъектов РФ приняты локальные нормативные правовые акты, например, Департаментом здравоохранения города Москвы был издан Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», утверждающий среднесуточный набор продуктов питания для детей первого года жизни и других возрастных категорий (от 1 до 3 лет, от 4 до 6 лет, от 7 до 10 лет, от 11 до 17 лет), семидневные меню по пяти стандартным диетам для детей с учетом возрастных групп, карточки–раскладки на все блюда.

Ряд субъектов РФ использует «Рекомендуемые наборы продуктов для питания беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет», разработанные ГУ ГИИ питания РАМН и утвержденные Директором департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации О.В. Шараповой от 16 мая 2006 года.

Автор вопроса: Татьяна Новикова

Как Вы высчитываете тепловые потери каждого блюда? По каким справочникам? Я имею ввиду как подсчитать тепловую потерю при подсчете суточного калоража и химического состава рациона?

Вопрос:

Скажите пожалуйста, в книге «7-дневное меню» хим. состав просчитан на сырое блюдо или уже с тепловой обработкой?

Ответ на вопросы:

В практическом руководстве «Семидневное меню…» (2014 г. выпуска) химический состав и пищевая ценность блюд (карточки-раскладки) рассчитана по массе продуктов «нетто» без учета тепловых потерь.

В медицинских организациях расчет пищевой и энергетической ценности рациона семидневного меню необходимо производить с учетом потерь при термической обработке продуктов. Реальное количество получаемых больным белков, жиров и углеводов зависит от их потерь при различных вариантах термической обработки продуктов при приготовлении блюд. Для ориентировочного, усредненного расчета можно пользоваться следующими величинами, характеризующими потери веществ при термической обработке: белки теряют 6% от их исходного количества в сыром продукте, жиры — 12%, углеводы — 9%. Перемножая суммарные величины белков, жиров и углеводов за день на соответствующие коэффициенты, вычисляете пищевую ценность рациона с учетом тепловых потерь.

Более подробную информацию вы можете посмотреть в издании: «Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения / (Под ред. М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова). — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательство «Династия», 2012. — 208 с. С порядком проведения расчета вы можете ознакомиться в справочном материале: «Сборник рецептур на продукцию диетического питания для предприятий общественного питания» / Под ред. М.П. Могильного и В.А. Тутельяна. — М.: ДеЛи плюс, 2013. — 808 с.

Коэффициенты пересчета энергетической ценности основных пищевых веществ в соответствии с Приложением 4 к техническому регламенту Таможенного союза «Пищевая продукция в части ее маркировки» (ТР ТС 022/2011) представлены на стр. 417 практического руководства «Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях РФ» 2014 г. выпуска и составляют: для белков — 4 Ккал/г, для жиров — 9 Ккал/г, для углеводов — 4 Ккал/г.

Таким образом, формула для расчета энергетической ценности будет выглядеть следующим образом:

Ккал за день = (ΣБелков за день*4 + ΣЖиров за день*9 + ΣУглеводов за день*4).

Соответственно, средняя величина пищевой и энергетической ценности рациона семидневного меню будет равна сумме всех величин пищевой и энергетической ценности (белков, жиров, углеводов, Ккал соответственно) по дням недели, разделенной на 7. Важно помнить, что буфетная продукция и готовые блюда, которые не подвергаются тепловой обработке, при формировании итоговой пищевой и энергетической ценности рациона суммируются без учета тепловых потерь.

Автор вопроса: Татьяна Новикова


Как быть с аглютеновыми диетами, гипоаллергенными, при дисфагии? А также до- и послеоперационными?

Ответ:

Приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (в редакции на 21.06.2013 г.) утверждены нормы лечебного питания по шести вариантам стандартных диет.

Система стандартных диет отличается по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Наряду с вариантами основных стандартных диет в медицинских организациях в соответствии с их профилем используются:

• специальные нозологические диеты: при глютеновой энтеропатии, фенилкетонурии, пищевой аллергии, инфаркте миокарда, хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;
• специальные метаболические диеты: вегетарианская, калиевая, магниевая, разгрузочные диеты (чайная, яблочная, кефирная, молочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.), рационы разгрузочно-диетической терапии (лечебное голодание) и др.;
• персонализированные диеты, назначаемые на основе оценки индивидуальной потребности больного в пищевых веществах и энергии, с учетом особенностей его метаболизма и характера заболевания, пищевых предпочтений, а также прогностических (генетических) рисков возможных нарушений метаболизма и развития заболеваний, при которых требуется исключение из рациона или введение в него отдельных пищевых продуктов, изменение технологии приготовления блюд и режима питания.

Персонализация диетотерапии при различных заболеваниях и патологических состояниях проводится на основе изменения химического состава и калорийности стандартных диет путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых наборов домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также включения в рацион специализированных продуктов лечебного питания, биологически активных добавок к пище.

Автор вопроса: Татьяна


Как можно приобрести данную литературу?

Ответ:

Книгу «Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в ЛПУ здравоохранения и учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидовW Вы можете приобрести на сайте или заказать по телефону: +7 (916) 033-01-72.

Автор вопроса: n.v.kondrateva@yandex.ru


Если эти приказы ОБЯЗАТЕЛЬНЫ к применению, то почему в наших контрактах с аутсорсерами ничего не учитывается?

Ответ на вопрос:

В ходе вебинара были представлены нормативно-правовые акты РФ в части организации лечебного питания, которые необходимо исполнять независимо от того, осуществляет приготовление готовых блюд непосредственно медицинская организация или данный вид услуги оказывается сторонними организациями (аутсорсером). Поэтому все необходимые требования со стороны Заказчика (медицинской организации) к Исполнителю (аутсорсинговая компания) должны быть прописаны в аукционной документации.

Автор вопроса: Наталья Попова

Проверяющие КСП требуют сохранять и подкалывать сопроводительную документацию (сертификаты, декларации и др.) поставляемых продуктов на склад пищеблока с ТСН, счётом-фактурой и хранить в бухгалтерии как документы строгой отчётности. Правомочны ли их требования, какой НТД это регламентировано.

Ответ на вопрос:

В рамках планового вебинара от 23 декабря 2015 г., организованного Национальной ассоциацией клинического питания, начальник отдела санитарного надзора Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области Ахметова Юлия Павловна дала разъяснения по данному вопросу:

«Документы, подтверждающие происхождение, качество и безопасность продуктов питания, подлежат хранению до окончания использования продовольственного сырья и пищевых продуктов в производственных процессах».

Если существует практика в регионе, когда проверяющие КСП требуют сохранять и подкалывать сопроводительную документацию (сертификаты, декларации и др.) поставляемых продуктов на склад пищеблока с ТСН, счётом-фактурой и хранить в бухгалтерии как документы строгой отчётности необходимо уточнить у ревизоров контрольно-счетной палаты на основании каких нормативных правовых документов они это требуют.